Orbitale cellulitis

8-maanden oude met recente infectie van de bovenste luchtwegen en orbitale cellulitis. Infectie opgelost met intraveneuze antibiotica.

ICD-9

Orbitale cellulitis is een infectie van de zachte weefsels van de oogkas achter het orbitale septum, een dun weefsel dat het ooglid scheidt van de oogkas. Een infectie die anterieur aan het orbitale septum wordt geïsoleerd, wordt beschouwd als preseptale cellulitis. Orbitale cellulitis verwijst meestal naar een acute verspreiding van een infectie in de oogkas door uitbreiding vanuit periorbitale structuren (meestal de aangrenzende ethmoïd- of frontale sinussen (90%), huid, dacryocystitis, tandheelkundige infectie, intracraniële infectie), exogene oorzaken (trauma, vreemde lichamen, postchirurgisch), intraorbitale infectie (endopthalmitis, dacryoadenitis), of door verspreiding via het bloed (bacteriëmie met septische emboli).

Ziekte

Orbitale cellulitis (ICD-9 #376.01)

Etiologie

Orbitale cellulitis treedt meestal op wanneer een bacteriële infectie zich vanuit de paranasale sinussen verspreidt naar de orbit. Bij kinderen jonger dan 10 jaar betreft een sinusitis paranasalis meestal de sinus ethmoide die zich via de dunne lamina papyracea van de mediale orbitale wand verspreidt in de orbit. Het kan ook voorkomen wanneer een ooglidhuidinfectie, een infectie in een aangrenzend gebied, of een infectie in de bloedstroom zich verspreidt in de oogkas. De drainage van de oogleden en de sinussen gebeurt grotendeels via het veneuze systeem van de oogkas: meer bepaald via de superieure en inferieure orbitale aders die uitmonden in de sinus cavernosus. Dit veneuze systeem is verstoken van kleppen en daarom kan een infectie zich, bij preseptale en orbitale cellulitis, verspreiden naar de sinus cavernosus en een complicatie veroorzaken die het zicht bedreigt, zoals sinus cavernosetrombose.

Risicofactoren

Risicofactoren zijn onder meer recente ziekte van de bovenste luchtwegen, acute of chronische bacteriële sinusitis, trauma, oculaire of perioculaire infectie, of systemische infectie.

Algemene pathologie

Orbitale cellulitis kan worden veroorzaakt door een uitbreiding vanuit periorbitale structuren (paranasale sinussen, gezicht en oogleden, lacrimale zak, tandheelkundige structuren). De oorzaak kan ook exogeen zijn (trauma, vreemd lichaam, chirurgie), endogeen (bacteriëmie met septische embolisatie), of intraorbitaal (endophthalmitis, dacryoadenitis). De orbitale weefsels zijn geïnfiltreerd door acute en chronische ontstekingscellen en de infectueuze organismen kunnen op de weefseldelen worden geïdentificeerd. De organismen worden het best geïdentificeerd door een microbiologische cultuur. De meest voorkomende infectieuze pathogenen zijn Gram-positieve Streptokokken en Stafylokokken. In een baanbrekend artikel van Harris et al. werd opgemerkt dat bij kinderen jonger dan 9 jaar de infecties typisch afkomstig zijn van één aëroob organisme; bij kinderen ouder dan 9 jaar en bij volwassenen kunnen de infecties polymicrobieel zijn met zowel aërobe als anaërobe bacteriën.

De meest voorkomende verwekkers bij orbitale cellulitis zijn grampositieve Strep- en Staph-soorten. Streptokokkeninfecties worden op kweek geïdentificeerd door hun vorming van paren of ketens. Streptococcus pyogenes (Groep A Strep) heeft bloedagar nodig om te groeien en vertoont duidelijke (beta) hemolyse op bloedagar. Streptokokken zoals Streptococcus pneumonia produceren groene (alfa) hemolyse, of gedeeltelijke reductie van hemoglobine van de rode bloedcellen. Stafylokokken verschijnen als een cluster op gramkleuring. Staphylococcus aureus vormt een grote gele kolonie op een rijk medium, in tegenstelling tot Staphylococcus epidermidis die witte kolonies vormt. Gram-negatieve staven kunnen worden gezien bij orbitale cellulitis als gevolg van trauma en bij pasgeborenen en immuno-onderdrukte patiënten. Anaërobe bacteriën zoals Peptococcus, Peptostreptococcus en Bacteroides kunnen betrokken zijn bij infecties die zich uitstrekken van sinusitis bij volwassenen en oudere kinderen. Schimmelinfecties met Mucor of Aspergillus moeten worden overwogen bij immuno-incompetente of diabetische patiënten; immunocompetente patiënten kunnen in zeldzame gevallen ook schimmelinfecties hebben.

Pathofysiologie

Orbitale cellulitis treedt meestal op in de setting van een infectie van de bovenste luchtwegen of de sinus. De menselijke bovenste luchtwegen zijn normaal gekoloniseerd met Strep pneumoniae en infectie kan via verschillende mechanismen optreden. Infecties met Strep pyogenes komen ook voornamelijk voor in de luchtwegen. Het complexe celoppervlak van dit grampositieve organisme bepaalt zijn virulentie en vermogen om het omringende weefsel binnen te dringen en een ontsteking te veroorzaken. Staph aureus-infecties komen vaak voor in de huid en verspreiden zich vanuit de huid naar de orbit. Stafylokokken produceren ook toxinen die hun virulentie helpen bevorderen en leiden tot de ontstekingsreactie die bij deze infecties wordt waargenomen. De ontstekingsreactie die door al deze pathogenen wordt opgewekt, speelt een belangrijke rol bij de weefselvernietiging in de oogkas.

Priminaire preventie

Het identificeren van patiënten en het effectief behandelen van infecties van de bovenste luchtwegen of sinus voordat deze zich ontwikkelen tot orbitale cellulitis is een belangrijk aspect van het voorkomen dat preseptale cellulitis zich ontwikkelt tot orbitale cellulitis. Even belangrijk bij het voorkomen van orbitale cellulitis is een snelle en adequate behandeling van preseptale huidinfecties en infecties van de tanden, het middenoor of het gezicht voordat ze zich uitbreiden naar de orbit.

Diagnose

De diagnose van orbitale cellulitis is gebaseerd op klinisch onderzoek. De aanwezigheid van de volgende tekenen wijst op orbitale betrokkenheid: proptosis, chemosis, pijn bij oogbewegingen, oftalmoplegie, betrokkenheid van de oogzenuw, evenals koorts, leukocytose (75% van de gevallen), en lethargie. Andere tekenen en symptomen zijn rhinorroe, hoofdpijn, gevoeligheid bij palpatie, en ooglidoedeem. De oogboldruk kan verhoogd zijn als er een verhoogde veneuze congestie is. Naast klinische verdenking kan diagnostische beeldvorming met behulp van computertomografie (CT) helpen onderscheid te maken tussen preseptale en orbitale cellulitis, terwijl ook wordt gezocht naar complicaties van orbitale cellulitis (zie hieronder).

Geschiedenis

De aanwezigheid van een pijnlijk rood oog, met ooglidoedeem bij een kind met een recente infectie van de bovenste luchtwegen is de typische presentatie van orbitale cellulitis. De voorgeschiedenis van de patiënt moet ook de aanwezigheid van hoofdpijn, orbitale pijn, dubbelzien, progressie van de symptomen, recente symptomen van de bovenste luchtwegen (bijv. neusuitvloeiing of verstopping), pijn boven de sinussen, koorts, lethargie, recent perioculair trauma of letsel, familie of gezondheidszorgcontacten met Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), voorgeschiedenis van sinus-, oor-, tand- of gezichtsinfecties of chirurgie, recente oculaire chirurgie, pertinente medische aandoeningen, medicatie die momenteel wordt gebruikt, evenals de aanwezigheid van diabetes mellitus en de immuunstatus van de patiënt. Specifieke vragen over veranderingen in het gezichtsvermogen, de mentale status, pijn bij het bewegen van de nek, of misselijkheid of braken moeten ook worden gesteld.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek moet het volgende omvatten:

• Best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA). Verminderd gezichtsvermogen kan wijzen op betrokkenheid van de oogzenuw of kan secundair zijn aan ernstige blootstellingskeratopathie of retinale veneuze occlusie.
• Kleurwaarneming om de aanwezigheid van betrokkenheid van de oogzenuw te beoordelen.
• Proptosemetingen met Hertel exophthalmometrie.
• Beoordeling van het gezichtsveld via confrontatie.
• Beoordeling van de pupilfunctie met bijzondere aandacht voor de aanwezigheid van een relatief afferent pupildefect (RAPD).
• Oculaire motiliteit en aanwezigheid van pijn bij oogbewegingen. Ook kan er betrokkenheid zijn van de schedelzenuw III, IV, en V1/V2 in gevallen van betrokkenheid van de sinus cavernosus.
• Oorbitaal onderzoek moet documentatie bevatten van de richting van verplaatsing van de oogbol (b.v. een superieur subperiostaal abces zal de oogbol inferieur verplaatsen), weerstand tegen retropulsie bij palpatie, unilaterale of bilaterale betrokkenheid (bilaterale betrokkenheid is vrijwel diagnostisch voor sinus cavernosus trombose).
• Meting van intraoculaire druk (IOP). Verhoogde veneuze congestie kan resulteren in verhoogde IOP.
• Slit-lamp biomicroscopie van het voorste segment indien mogelijk om te zoeken naar tekenen van blootstelling keratopathie in gevallen van ernstige proptosis.
• Dilated fundus onderzoek zal de aanwezigheid van optische neuropathie of retinale vasculaire occlusie uitsluiten of bevestigen.

Tekenen

Als een preseptale infectie zich uitbreidt naar de orbit, nemen de ontstekingsverschijnselen typisch toe met toenemende roodheid en zwelling van het ooglid met een secundaire ptosis. Naarmate de infectie verergert, ontwikkelt zich proptosis en wordt de extraoculaire beweeglijkheid aangetast. Wanneer de oogzenuw is aangetast, wordt verlies van gezichtsscherpte waargenomen en kan een afferente pupilafwijking worden waargenomen. De intraoculaire druk neemt vaak toe en de orbit wordt resistent tegen retropulsie. De huid kan warm aanvoelen en pijn kan worden opgewekt bij zowel aanraking als oogbewegingen. Onderzoek van de neus en de mond is ook gerechtvaardigd om te kijken of er zwarte korstjes zijn die wijzen op een schimmelinfectie. Purulente neusuitvloeiing met hyperemisch neusslijmvlies kan aanwezig zijn.

Symptomen

Systemische symptomen zoals koorts en lethargie kunnen al dan niet aanwezig zijn. Verandering in het uiterlijk van de oogleden met roodheid en zwelling is vaak een voorkomend symptoom. Pijn, vooral bij het bewegen van de ogen, wordt vaak waargenomen. Dubbelzien kan ook voorkomen.

Diagnostische procedures

Computatie tomografie (CT) van de orbit is de beeldvormende modaliteit bij uitstek voor patiënten met orbitale cellulitis. Meestal is CT gemakkelijk beschikbaar en geeft het de clinicus informatie over de aanwezigheid van sinusitis, subperiosteaal abces, stranding van orbitaal vet, of intracraniële betrokkenheid. Niettemin, in gevallen van milde tot matige orbitale cellulitis zonder betrokkenheid van de oogzenuw, blijft de initiële behandeling van de patiënt medisch. Beeldvorming is gerechtvaardigd bij kinderen en in gevallen van slechte respons op intraveneuze antibiotica met progressie van orbitale tekenen om de aanwezigheid van complicaties zoals subperiosteaal abces of intracraniële betrokkenheid te bevestigen. Hoewel een MRI-scan (magnetic resonance imaging) veiliger is bij kinderen omdat er geen risico van blootstelling aan straling is, maken de lange opnametijd en de noodzaak van langdurige sedatie een CT-scan tot de beeldvormingsmodaliteit van keuze. Als er echter verdenking bestaat op een bijkomende sinus cavernosetrombose, kan MRI een nuttige aanvulling zijn op een CT-scan.

Laboratoriumonderzoek

Opname in het ziekenhuis is gerechtvaardigd in alle gevallen van orbitale cellulitis. Een volledig bloedbeeld met differentieel, bloedkweken, en neus- en keelswabs moeten worden besteld.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose omvat:

• Idiopathische ontsteking/specifieke ontsteking (bijv.b.v. orbitale pseudotumor, granulomatosis met polyangiitis, sarcoïdose)

• Neoplasie (b.v. lymfangioom, hemangioom, leukemie, rhabdomyosarcoom, lymfoom, retinoblastoom, metastatisch carcinoom)

• Trauma (b.v. retrobulbar hemorragie, retrobulbar hemorragie, retinoblastoom, metastatisch carcinoom)

• Trauma (b.v. retrobulbar hemorragie, metastatisch carcinoom).b.v. retrobulbar bloeding, orbitaal emfyseem)

• Systemische ziekten (b.v. sikkelcelziekte met benige infarcten en subperiosteale hematomen)

• Endocriene aandoeningen (b.v. thyreoïde oftalmopathie)

Algemene behandeling

De behandeling van orbitale cellulitis vereist opname in het ziekenhuis en het initiëren van breedspectrum intraveneuze antibiotica die de meest voorkomende pathogenen aanpakken. Bloedkweken en neus-/keelswabs moeten worden afgenomen, en de antibiotica moeten worden aangepast op basis van de resultaten. Bij zuigelingen met orbitale cellulitis wordt gewoonlijk begonnen met een 3e generatie cefalosporine zoals cefotaxime, ceftriaxone of ceftazidime samen met een penicillinaseresistente penicilline. Bij oudere kinderen, aangezien sinusitis meestal gepaard gaat met aerobe en anaerobe organismen, kan clindamycine een andere optie zijn. Metronidazol wordt ook steeds meer gebruikt bij kinderen. Als men zich zorgen maakt over een MRSA-infectie, kan ook vancomycine worden toegevoegd. Zoals eerder gezegd, moet het antibioticakuur indien nodig worden aangepast op basis van de resultaten van de kweken. De patiënt moet in het ziekenhuis nauwlettend worden gevolgd op progressie van de orbitale symptomen en de ontwikkeling van complicaties zoals sinus cavernosetrombose of intracraniële extensie, die dodelijk kunnen zijn. Zodra verbetering is gedocumenteerd met 48 uur intraveneuze antibiotica, kan overwogen worden over te schakelen op orale antibiotica.

Medische follow-up

Een multidisciplinaire aanpak is meestal gerechtvaardigd voor patiënten met orbitale cellulitis onder de zorg van kinderartsen, KNO-chirurgen, oogartsen en infectieziektespecialisten.

Chirurgie

De prevalentie van subperiosteaal of orbitaal abces dat een orbitale cellulitis compliceert, benadert 10%. De arts moet de aanwezigheid van een dergelijke entiteit vermoeden als er progressie is van orbitale tekenen, en/of systemische compromis ondanks het initiëren van passende intraveneuze antibiotica gedurende ten minste 24-48 uur. In deze gevallen moet een CT-scan met contrastversterking worden gemaakt om de orbit, de paranasale sinussen en/of de hersenen te onderzoeken. Als er een sinusitis is, moet de KNO worden geraadpleegd. Als er een orbitaal abces aanwezig is, moet dit worden gedraineerd. De behandeling van een subperiostaal abces blijft controversieel omdat er gevallen zijn waarin het abces alleen met intraveneuze antibiotica kan worden opgelost. Als algemene aanbeveling (zoals oorspronkelijk beschreven door Garcia en Harris), is observatie met alleen intraveneuze antibiotica (d.w.z. geen drainage van het subperiosteale abces) geïndiceerd wanneer:

• Kind is jonger dan 9 jaar
• Geen intracraniële betrokkenheid
• Mediaal wandabces is van matige of kleinere omvang
• Geen visusverlies of afferente pupilafwijking
• Geen betrokkenheid van de voorhoofdsholte
• Geen tandabces

Als er bewijs is van intracraniële uitbreiding van de infectie, bewijs van aantasting van de oogzenuw, klinische verslechtering ondanks 48 uur intraveneuze antibiotica, verdenking van anaerobe infectie (bijv.bv. aanwezigheid van gas in abces op CT), of recidief van subperiostaal abces na eerdere drainage, is chirurgie bijna altijd geïndiceerd. Op het moment van de operatie kunnen kweken en gevoeligheidstests van monsters worden verkregen om de therapie te helpen aanpassen.

Complicaties

De complicaties van orbitale cellulitis zijn onheilspellend en omvatten ernstige blootstellingskeratopathie met secundaire ulceratieve keratitis, neutrofische keratitis, secundaire glaucoom, septische uveïtis of retinitis, exudatieve netvliesloslating, inflammatoire of infectieuze neuritis, optische neuropathie, panophthalmitis, hersenzenuwverlammingen, oogzenuwoedeem, subperiostaal abces, orbitaal abces, occlusie van de centrale retinale slagader, retinale ader occlusie, blindheid, orbitaal apex syndroom, sinus cavernosetrombose, meningitis, subduraal of hersenabces, en overlijden.

Prognose

Met snelle herkenning en agressieve medische en/of chirurgische behandeling, is de prognose uitstekend.

Aanvullende bronnen

• Boyd K, Lipsky SN. Cellulitis. Amerikaanse Academie voor Oogheelkunde. EyeSmart® Ooggezondheid. https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-cellulitis-list. Accessed March 07, 2019.

• http://www.ophthalmology.theclinics.com/article/s0896-1549(05)70221-2/abstract

1. 1.0 1.1 Basis en Klinische Wetenschapscursus 2019-2020: Oculofaciale Plastische en Orbitale Chirurgie. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
2. Harris GJ. Subperiostaal abces van de orbit. Leeftijd als factor in de bacteriologie en respons op behandeling. Ophthalmology 1994;101(3):585-95.
3. 3.0 3.1 Cursus Basis- en Klinische Wetenschappen 2019-2020: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
4. Liao, S., Durand, M. L., & Cunningham, M. J. (2010). Sinogene orbitale en subperiosteale abcessen: Microbiology and methicillin-resistant Staphylococcus aureus incidence. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 143(3), 392-396.

1. Brook I. Role of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in head and neck infections. J Laryngol Otol 2009;123(12):1301-7.
2. Cannon PS, Mc Keag D, Radford R, et al. Our experience using primary oral antibiotics in the management of orbital cellulitis in a tertiary referral centre. Eye (Lond) 2009;23(3):612-5.
3. Fu SY, Su GW, McKinley SH, Yen MT. Cytokine expression in pediatric subperiosteal orbital abscesses. Can J Ophthalmol 2007;42(6):865-9.
4. Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology 2000;107(8):1454-6; discussion 7-8.
5. Goldstein SM, Shelsta HN. Community-acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Periorbital Cellulitis: A Problem Here to Stay. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(1):77.
6. Harris GJ. Subperiostaal abces van de orbit: computertomografie en het klinisch beloop. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996;12(1):1-8.
7. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Microbiologie van pediatrische orbitale cellulitis. Am J Ophthalmol 2007;144(4):497-501.
8. Miller A, Castanes M, Yen M, et al. Infantile orbital cellulitis. Ophthalmology 2008;115(3):594.
9. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, Jr., et al. Orbitale cellulitis bij kinderen. Pediatr Infect Dis J 2006;25(8):695-9.