Inleiding

Harttransplantatie is een gevestigde therapie voor eindstadium hartfalen (HF) voor zowel mannen als vrouwen met een 1-jaarsoverleving van 91% en een mediane overleving van 12 tot 13 jaar.1 De toewijzing van donororganen – een schaars goed – is gebaseerd op eerlijke en billijke toegang tot degenen die er het meest behoefte aan hebben. Momenteel vertegenwoordigen vrouwen <25% van de ontvangers van een harttransplantatie.1,2 Vrouwen presenteren zich met hartaandoeningen in het eindstadium meestal op oudere leeftijd, voorbij de leeftijdscriteria voor transplantatie, wat verantwoordelijk kan zijn voor een deel van het onevenwicht tussen het aantal transplantatieontvangers en het aantal mannen.3 Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat vrouwen die in aanmerking komen voor geavanceerde HF-therapieën minder kans maken op intracardiale defibrillatorbegeleiding, cardiale resynchronisatietherapie en ventriculaire assist device (VAD)-ondersteuning.4 Redenen voor deze ondervertegenwoordiging van vrouwen worden toegeschreven aan selectie- en verwijzingsbias en mogelijk slechtere resultaten bij vrouwelijke ontvangers.3-5

Er zijn tegenstrijdige resultaten over overleving na transplantatie bij vrouwen vergeleken met mannen na harttransplantatie.6,7 Hoewel de meeste studies consequent aantonen dat een verkeerde seksecombinatie van vrouwelijke donoren en mannelijke ontvangers tot een verhoogde mortaliteit leidt, zijn de specifieke gegevens over de resultaten bij vrouwelijke ontvangers minder duidelijk.8,9 Analyses van afzonderlijke instellingen hebben een lagere overleving gemeld bij vrouwelijke hartontvangers in vergelijking met mannelijke ontvangers in niet-gecorrigeerde Kaplan-Meier schattingen (hazard ratio , 1,09; 95% CI, 1,01-1,18; P=0,02).10 Weiss et al,6 in een United Network for Organ Sharing Registry analyse van 18 000 patiënten, meldden dat vrouwelijke ontvangers die tussen 2002 en 2007 getransplanteerd waren, ongeacht het geslacht van de donor, een 3,5% lagere overleving na 5 jaar hadden in vergelijking met mannelijke ontvangers (P=0,003). De International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Registry meldde echter betere resultaten bij vrouwen, met een totale niet-gecorrigeerde mediane voorwaardelijke overleving van 14,4 jaar bij vrouwelijke vergeleken met 13,0 jaar bij mannelijke ontvangers (P<0,001).11

Gezien de discrepantie in sommige van deze rapporten, vermoedden wij dat sommige van de resultaten niet voldoende waren gecorrigeerd voor verschillen in donor- en ontvangerkenmerken naast geslacht. De Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation (IMPACT)-score is een gevalideerd scoringssysteem van 50 punten dat bestaat uit 12 ontvangerspecifieke variabelen om de overleving na 30 dagen, 1 jaar en 5 jaar te voorspellen. De variabelen omvatten leeftijd, ras, geslacht, HF-pathogenese, mechanische ondersteuning van de bloedsomloop, bilirubine en creatinineklaring.12 De Donorrisico-index (DRI) is een 15-puntenscoresysteem dat bestaat uit 4 variabelen: ischemische tijd, leeftijd van de donor, verkeerde verhouding donor/ontvanger-ras en bloedureumstikstof/creatinineratio van de donor.13 In het licht van de inconsistente bevindingen met betrekking tot de resultaten bij vrouwen na harttransplantatie, was het doel van deze studie om de langetermijnoverleving na transplantatie te vergelijken tussen mannen en vrouwen, wanneer gematcht voor IMPACT- en DRI-scores, met gebruikmaking van het ISHLT-register.

Methodieken

Toegang tot gegevens

Omwille van de gevoelige aard van de gegevens die voor deze studie zijn verzameld, kunnen verzoeken om toegang tot de dataset van gekwalificeerde onderzoekers die zijn opgeleid in vertrouwelijkheidsprotocollen voor menselijke subjecten, worden gestuurd naar ISHLT op (https://ishltregistries.org/frm_data_request.asp).

Studiecohort

ISHLT International Thoracic Organ Transplant Registry. Volwassen ontvangers (leeftijd ≥18 jaar) die alleen een harttransplantatie ondergingen tussen 1 januari 2004 en 31 juli 2014, werden geïncludeerd. Variabelen met biologisch onwaarschijnlijke waarden werden beschouwd als data entry errors, en deze records werden op missing gezet (ISHLT data ranges in het Data Supplement). De inclusie van patiënten wordt weergegeven in een stroomdiagram in figuur 1. De studie werd goedgekeurd door de ISHLT Thoracic Organ Transplant Registry Steering Committee. De gegevens werden geanonimiseerd. Toestemming voor gegevensverzameling en analyse werd verkregen van individuele centra volgens de vereisten van de beoordelingsraad van de individuele centra door het register.

Definities

In deze studie verwijzen we naar een gedeeltelijke IMPACT-score als de score zonder het ras en geslacht van de ontvanger. Het ras van de ontvanger was niet beschikbaar in het ISHLT-register, en we hebben het geslacht van de ontvanger uit de berekening verwijderd omdat dit de variabele van belang was. Wij verwijzen ook naar een gedeeltelijke DRI-score als een donorrisicoscore zonder donorras, omdat dit niet in het register wordt verzameld.12,13 Om het effect van grootte-mismatch op de overleving te verminderen, werden in de daaropvolgende analyse mannelijke en vrouwelijke ontvangers gematcht op basis van voorspelde hartmassa (PHM), met formules afgeleid uit de literatuur over magnetische resonantiebeeldvorming.14-17 De categorieën PHM werden gedefinieerd in kwintielen: eerste kwintiel (verhouding PHM donor/ontvanger ≤ 0,967), tweede kwintiel (verhouding 0,967<PHM≤1,07), derde kwintiel (verhouding 1,07<PHM≤1,16), vierde kwintiel (verhouding 1,16<PHM≤1,28), en vijfde kwintiel (verhouding 0,967<PHM≤1,28).28), en vijfde kwintiel (PHM ratio >1.28).

Descriptieve analyse

Continue variabelen werden samengevat met mediaan en interkwartiel bereik en categorische variabelen met absolute en relatieve frequenties. Verschillen tussen de geslachten werden geëvalueerd met Wilcoxon rank-sum tests voor continue variabelen en Fisher exact tests voor categorische variabelen.

Voor beschrijvende uitkomstanalyses werd de totale vrijheid van overlijden na transplantatie geschat in vrouwelijke versus mannelijke ontvangers met behulp van de Kaplan-Meier overlevingsmethoden, en de verschillen in de geschatte vrijheid werden geëvalueerd met behulp van log-rank tests. Bovendien, om rekening te houden met mogelijke grootte mismatch op de overleving, stratificeerden we voorspellende hartmassa ratio door kwintielen en beoordeelden we posttransplantatie mortaliteit in vrouwelijke versus mannelijke ontvangers binnen elk stratum.

Match-gecorrigeerde analyse

Vrouwelijke ontvangers van harttransplantaties werden gematcht met mannen op een 1-op-1 manier binnen elk transplantatiejaar met behulp van propensity score matching. We voerden 2 sets van match-aangepaste analyses uit. In de eerste analyse werd de geslachtsmatching gebaseerd op de kenmerken van de ontvangers vóór de transplantatie, waaronder leeftijd, HF-pathogenese, body mass index (BMI), ischemische tijd (uren), aantal HLA (histocompatible leukocyte antigen) overeenkomsten, cytomegalovirusstatus, panel reactieve antilichamen, creatinineklaring, bilirubine, intraveneus antibioticagebruik, pretransplantatiedialyse, pretransplantatiegebruik van intra-aortale ballonpomp, pretransplantatie mechanische beademing, VAD, voorgeschiedenis van maligniteit, diabetes mellitus, perifere vaatziekten, roken, chronisch obstructieve longziekten, hart- en vaatziekten, voorgaand gebruik van amiodaron, voorafgaande hartoperatie, en gedeeltelijke IMPACT-score.

We voerden aanvullende analyses uit om de verschillen in de donorkarakteristieken tussen mannelijke en vrouwelijke ontvangers beter te begrijpen wanneer de ontvangerkarakteristieken werden gematcht met behulp van de eerste gematchte-paargegevens.

Dit stelde ons in staat om:

1. De paarverschillen in donorleeftijd, BMI, CMV-status, voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes, sigarettengebruik, bloedureumstikstof-creatinineratio en donorrisicoscore te karakteriseren en samen te vatten. Voor de continue covariaten beoordeelden wij of er verschillen waren tussen de man-vrouwparen met behulp van gepaarde Wilcox sign rank tests. Voor de dichotome covariaten beoordeelden wij de verschillen tussen de man-vrouwparen met behulp van McNemar’s tests. Voor de donorrisicoscore beoordeelden we het gepaarde verschil met behulp van symmetrietests.

2. Beoordeelde het verband tussen de bovengenoemde donorkarakteristieken en de uitkomst met behulp van gestratificeerde Cox-regressie, waarbij de continue donorkarakteristieken (bv. donorleeftijd) werden gemodelleerd met behulp van bestrafte splines.

Op basis van deze resultaten voerden we secundaire analyses uit waarbij de donorkarakteristieken werden gematcht: leeftijd, BMI, cytomegalovirusstatus, voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes mellitus, voorgeschiedenis van roken, bloedureumstikstof/creatinineratio, en donor-ontvanger PHM-ratio, naast de voornoemde kenmerken van de ontvanger. Het relatieve sterfterisico werd gekwantificeerd met behulp van HR’s, en de bijbehorende 95% CI’s en P-waarden werden beoordeeld met behulp van Wald-statistieken.

Voor een aanvullende sensitiviteitsanalyse werd een multivariabele Cox-regressieanalyse uitgevoerd, gecorrigeerd voor leeftijd van de ontvanger, HF-pathogenese, BMI, cytomegalovirus-positieve serostatus, ischemische tijd, creatinineklaring, bilirubinespiegel, aantal HLA-matches, recente IV-antibiotica, panelreactieve antilichamen, amiodarongebruik in de voorgeschiedenis van de ontvanger, maligniteit, COPD, beroerte, diabetes mellitus, hypertensie, perifeer vaatlijden, tabaksgebruik, voorafgaande hartoperatie, gedeeltelijke IMPACT-score, en donorkarakteristieken: leeftijd, BMI, bloedureumstikstof/creatinine, cytomegalovirus-positieve serostatus en gedeeltelijke DRI-score, tabaksgebruik, en PHM-ratio.

Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van R v3.4.1 met de pakketten survival en optmatch. P-waarden <0,05 werden als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Internationale trends en basiskenmerken van de ontvangers

Het studiecohort bestond uit 34 198 ontvangers van harttransplantaties (76,3% mannen, 23,7% vrouwen) die voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria. De mediane follow-up tijd was 3,0 jaar (interkwartiel bereik, 1,0-6,0 jaar). Het aandeel vrouwelijke ontvangers nam matig toe van 22,4% in 2004 tot 24,5% in 2014 (P<0,001; figuur 2).

Verschilden verschillende demografische kenmerken van ontvanger, donor en transplantatie significant tussen de 2 seksen, zoals weergegeven in tabel 1. Vergeleken met mannelijke ontvangers waren vrouwelijke ontvangers vaker jonger (51 versus 55; P<0,001) en hadden ze een andere verdeling van HF-etiologie (P<0,001), met een hogere prevalentie van gedilateerde (46,8% versus 41,6%), congenitale (4,8% versus 2,4%), en andere (28,6% versus 13,4%) cardiomyopathie en een lagere prevalentie van ischemische cardiomyopathie (19,7% versus 42,6%). Vrouwelijke ontvangers hadden ook vaker een lagere BMI (24,9 versus 26,3 kg/m2; P<0,001), dus vaker ondergewicht (6,1% versus 1,9%). Ten slotte waren vrouwelijke ontvangers vaker hoog-allosensibiliserend, gedefinieerd als een panel reactieve antilichamen >80% (7,3% versus 1,3%; P<0,001).

In het algemeen was de prevalentie van comorbiditeiten lager bij vrouwelijke dan bij mannelijke ontvangers. Zij hadden minder kans op diabetes mellitus (19,1% versus 26,2%; P<0,001), hypertensie (40.7% versus 47,9%; P<0,001), perifere vaatziekten (2,4% versus 3,3%; P=0,002), tabaksgebruik (36,5% versus 52,3%, P<0,001), en eerdere cardiovasculaire chirurgie (38,6% versus 50,7%; P<0,001). Vrouwelijke ontvangers hadden op hun beurt meer kans op een voorgeschiedenis van maligniteit (10,5% versus 5,3%; P<0,001). Perioperatief hadden vrouwelijke ontvangers minder vaak amiodarone nodig vóór de transplantatie (24,5% versus 34,2%; P<0,001) en minder vaak mechanische beademing (10,6% versus 11,6%; P=0,016) vóór de transplantatie.

Vanuit het oogpunt van ondersteuning van de bloedsomloop hadden vrouwelijke ontvangers vaker intraveneuze inotropes nodig (41,4% versus 37,2%; P<0,001) en minder vaak ondersteuning met een intra-aortale ballonpomp (3,3% versus 3,8%; P=0,03) of duurzame VAD (22% versus 31,5%; P<0,001). Er waren geen statistisch significante verschillen in het aandeel mannen en vrouwen dat werd ondersteund door een extracorporale membraan oxygenator. De mediane (interkwartielafstand) partiële IMPACT-score was significant lager bij vrouwen dan bij mannen (4 versus 5; P<0,001). Er waren geen significante geslachtsspecifieke verschillen in de mediane (interkwartielafstand) gedeeltelijke DRI-score tussen mannelijke en vrouwelijke ontvangers (2 versus 2 ; P=0,38). De donor/ontvanger PHM-ratio was hoger bij vrouwelijke (1,19 ) dan bij mannelijke (1,09 ; P<0,001) ontvangers.

Descriptieve trends voor de partiële IMPACT-score, DRI, en PHM, naar transplantatiejaar en gestratificeerd naar geslacht, worden weergegeven in figuur 3A tot en met 3C. De partiële IMPACT-score nam voor beide geslachten in de loop der tijd toe, met een hogere score bij mannelijke ontvangers. Gedeeltelijke DRI-scores stegen ook in de loop van de tijd, maar meer vrouwen ontvingen harten van donoren met hogere scores (bv. donoren met een hoger risico, een gemiddelde score die 0,11 hoger was; P=0,009). De PHM-verhouding was over het algemeen stabiel voor mannen en daalde voor vrouwelijke ontvangers in de loop der tijd.

Descriptieve uitkomstanalyse

Ongecorrigeerde overleving na harttransplantatie van 2004 tot 2014, gestratificeerd naar geslacht, werd getoond in figuur 4. De geschatte overlevingscurven van mannelijke en vrouwelijke ontvangers waren niet significant verschillend (P=0,83).

Wanneer de overleving werd gecorrigeerd voor kwintielen van PHM-ratio, was er een statistisch significant verschil in overleving, met de laagste overleving in het eerste kwintiel (te kleine donoren; afbeelding 5). Gestratificeerd naar kwintiel van PHM toonde de KM-analyse aan dat de verschillen tussen de seksen niet statistisch significant waren in alle kwintielen behalve het middelste kwintiel. In het middelste kwintiel hadden vrouwen na de transplantatie een hogere mortaliteit dan mannen (P=0,031; figuur 6).

Matched Adjusted Outcome Analysis

De ontvangers werden 1:1 gematcht op geslacht volgens de ontvangerkarakteristieken zoals gedefinieerd door de gedeeltelijke IMPACT-score variabelen, wat resulteerde in 7258 mannen en vrouwen in elke groep (Tabel I in het Data Supplement). Matching verminderde de onevenwichtigheid in covariaten tussen vrouwelijke en mannelijke ontvangers aanzienlijk, en na de matching bleef er nog enige onevenwichtigheid tussen de 2 seksen over. Mannelijke ontvangers hadden bijvoorbeeld vaker hypertensie, diabetes mellitus, obesitas, HeartMate II (Abbott) linker VAD-ondersteuning, en een jongere donorleeftijd dan hun vrouwelijke tegenhangers. De geschatte HR voor overleving was 1,093 (95% CI, 1,015-1,177; P=0,018), wat suggereert dat vrouwelijke ontvangers 9,3% meer kans hadden om na de transplantatie te overlijden dan mannelijke ontvangers. In dit gematchte paar hadden vrouwelijke ontvangers een hogere mortaliteit (HR, 1,1098; 95% CI, 1,009-1,195). Vrouwelijke ontvangers hadden echter ook meer kans dan mannelijke ontvangers om donoren te hebben met de volgende kenmerken: oudere leeftijd (P=0,005), positieve cytomegalovirus serostatus (P<0,001), een voorgeschiedenis van hypertensie (P=0,014), en diabetes mellitus (P=0,004). Voor de gedeeltelijke DRI, die een gehele waarde tussen 0 en 13 krijgt, toont de eenzijdige Wilcoxon signed-rank aan dat de DRI de neiging heeft hoger te zijn bij vrouwelijke ontvangers vergeleken met de mannelijke tegenhanger (P=0,003). Hoewel het gemiddelde verschil in DRI tussen man-vrouw paren klein was (∆=0.12) en mogelijk niet klinisch relevant, vermoeden wij dat de gedeeltelijke DRI mogelijk niet voldoende granulariteit heeft om kleine verschillen te detecteren vanwege het gehele karakter. In deze matched-pair analyse waren variabelen die geassocieerd waren met een hogere mortaliteit onder meer een hogere leeftijd van de donor (HR, 1,122; 95% CI, 1,034-1,217; P=0,006), positieve cytomegalovirus serostatus van de donor (HR, 1.19; 95% CI, 1,06-1,22; P=0,002), en gedeeltelijke DRI (HR, 1,079; 95% CI, 1,020-1,141; P=0,008), zoals weergegeven in Tabel 2.

Om bovenstaande donorconfounders te mitigeren, werden de ontvangers verder 1:1 gematcht op geslacht op basis van donorkarakteristieken, waaronder DRI naast donorleeftijd, BMI, cytomegalovirusstatus, voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes mellitus en voorgeschiedenis van roken, wat resulteerde in 5488 ontvangers in elke groep (tabel II in het gegevenssupplement). Na deze aanpassing hadden vrouwelijke ontvangers niet langer een lagere overleving (HR, 1,025; 95% CI, 0,941-1,116; P=0,57). De posttransplantatieoverleving van ontvangers van harttransplantaties, gestratificeerd naar geslacht en gematcht voor IMPACT- en DRI-scores, wordt weergegeven in figuur 7.

Sensitiviteitsanalyse

De resultaten van het multivariate Cox-regressiemodel worden weergegeven in tabel III in het gegevenssupplement. Deze analyse is in overeenstemming met onze uiteindelijke propensity matching; er was geen significant verschil in overleving tussen vrouwelijke en mannelijke ontvangers wanneer werd gecorrigeerd voor relevante ontvanger- en donorkarakteristieken (P=0,34).

Discussie

Vijfenveertig procent van de 75 000 patiënten die in 2015 in de Verenigde Staten overleden aan gevorderde HF waren vrouwen.4,18 Gezien de bekende seksegerelateerde verschillen in de behandeling voorafgaand aan de transplantatie, hebben wij een hedendaagse internationale studie uitgevoerd waarin seksegerelateerde verschillen na harttransplantatie zijn geëvalueerd om te bepalen of vrouwen minder kans hebben om te profiteren van deze levensreddende therapie.4,19 De belangrijkste bevindingen van deze studie zijn als volgt: (1) het aantal vrouwen dat een harttransplantatie ondergaat is de afgelopen tien jaar toegenomen, maar vrouwen blijven ondervertegenwoordigd; (2) vrouwelijke ontvangers hebben verschillende basiskenmerken in vergelijking met mannelijke ontvangers; en (3) de overleving na transplantatie is gelijkwaardig tussen mannen en vrouwen, na correctie voor ontvanger- en donorkarakteristieken.

In deze ISHLT-registeranalyse, die 80% van de transplantatieactiviteit wereldwijd vastlegt, is slechts 1 op de 4 ontvangers van een transplantatie een vrouw. Op basis van het meest recente kwartaalverslag van de ISHLT lijkt er geen significant verschil te zijn in de verhouding van vrouwelijke ontvangers van harttransplantaties per regio: 28,4% in Noord-Amerika vergeleken met 27,4% in Europa, 23,9% in Australië/Azië, en 29% in Zuid-Amerika.20 Deze studie beoordeelt niet de oorzaak van de ondervertegenwoordiging van vrouwen. Het is onduidelijk of dit een weerspiegeling is van seksegerelateerde verschillen in de natuurlijke progressie van hartziekten in het eindstadium, waardoor er minder vrouwelijke transplantatiekandidaten in aanmerking komen, of een gevolg van vooringenomenheid bij verwijzingen en selectie.3 Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat percepties van maatschappelijk opgelegde genderrollen en het gebrek aan steun van verzorgers vrouwen ervan kunnen weerhouden om voor een harttransplantatie te kiezen.5,19,21 Uit een centraal onderzoek in de Verenigde Staten bleek dat vrouwen 4,7× meer kans hadden om een transplantatie te weigeren in vergelijking met mannelijke harttransplantatiekandidaten. Het gebrek aan behandelende vrouwelijke cardiologen kan ook van invloed zijn op de keuze van patiënten, omdat vrouwelijke patiënten eerder geneigd zijn diagnostische tests en daaropvolgende ingrepen te ondergaan wanneer ze door een vrouwelijke arts worden behandeld.4,5,18 Uiteindelijk is het zo dat wanneer vrouwen met spoed op de lijst voor transplantatie staan, ze minder vaak getransplanteerd worden en meer kans hebben om te overlijden of van de wachtlijst te worden gehaald vanwege verslechtering, vergeleken met hun mannelijke tegenhangers.22,23 Wij stellen de hypothese voorop dat in aanmerking komende vrouwelijke harttransplantatiekandidaten zich acuter presenteren, met een snellere klinische verslechtering, waardoor artsen donorharten met een hoger risico accepteren in vergelijking met hun mannelijke tegenhangers. Alles bij elkaar genomen, zijn vrouwen ondervertegenwoordigd voor opneming in de lijst met harttransplantatiekandidaten en wanneer ze met spoed worden opgenomen, zijn ze vaak te ziek voor transplantatie, hebben ze mogelijk het optimale venster gemist en krijgen ze donoren met een hoger risico.

Basiskenmerken van ontvangers van harttransplantaties verschillen per geslacht. In onze analyse waren vrouwen significant jonger, hadden ze vaker ondergewicht en waren ze hoogsensitief. Vrouwen hadden minder vaak comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, hypertensie, perifere vaatziekten en tabaksgebruik, maar hadden vaker een voorgeschiedenis van mechanische beademing en inotropes en hadden een hogere pulmonale vasculaire weerstand. Minder vrouwen hadden VAD’s van de eerste generatie, maar er was geen significant verschil in het aantal vrouwen met VAD’s van de derde generatie. Op vergelijkbare wijze toonden DeFillipis et al23 aan dat vrouwen vaker een Heartware VAD (Medtronic) krijgen dan mannen, misschien vanwege de kleinere omvang van deze pomp in vergelijking met de HeartMate II VAD.

PHM, afgeleid van een vergelijking die lengte, gewicht en geslacht omvat, is de beste maatstaf gebleken voor het afstemmen van de grootte van de donor op de ontvanger, gebaseerd op twee recente studies die een betere 1- en 3-jaars overlevingsvoorspelling na transplantatie lieten zien voor PHM-ratio in vergelijking met gewicht, lengte, BMI, en BSA.24,25 Kransdorf et al24 toonden aan dat een PHM-mismatch tussen donor en ontvanger van <0,86, wat wijst op ondermaat, geassocieerd was met een verhoogde mortaliteit na 1 jaar, waarbij de op geslacht gebaseerde verschillen in overleving tussen ontvanger en donor niet langer aanhielden wanneer werd gecorrigeerd voor PHM-mismatch. We ontdekten dat in 4 van de 5 kwintielen de seksegerelateerde verschillen werden verzacht wanneer werd gecorrigeerd voor PHM mismatching. Vrouwen in het derde kwintiel hadden een lagere overleving; dit verschil was echter niet aanwezig na aanpassing voor de gedeeltelijke IMPACT- en DRI-variabelen.

Limitaties

Deze studie is een retrospectieve observationele analyse met een aantal relevante ontbrekende variabelen zoals wachtlijstgegevens, voorrangsstatus op de lijst op het moment van transplantatie, ontvanger- en donorras. Het gebruik van gedeeltelijke IMPACT- en DRI-scores kan ook een zwak punt in de analyses zijn, hoewel we veel andere relevante covariaten voor matching hebben gebruikt. De ISHLT Registry geeft ook niet de status van de plaatsing op de wachtlijst (omdat dit per land kan verschillen), de tijd op de wachtlijst, of de duur van HF vóór de transplantatie. Ondanks pogingen om mannelijke en vrouwelijke kenmerken van de ontvanger te matchen, bleven er verschillen bestaan tussen de cohorten. Bovendien onderzochten we in deze analyse de overleving; we onderzochten geen gebeurtenissen zoals primaire transplantaatdisfunctie, acute afstoting, cardiale allograft vasculopathie of infectie, waarvoor belangrijke verschillen kunnen bestaan tussen mannelijke en vrouwelijke ontvangers. Ten slotte moet propensity matching met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat vrouwelijke en mannelijke ontvangers intrinsiek verschillend kunnen zijn, en de beslissing om op een bepaald moment te transplanteren kan worden gestuurd door relevante maar niet gemeten klinische factoren die niet in de propensity matching zijn opgenomen. Verdere sensitiviteitsanalyses hebben echter aangetoond dat er geen statistisch overlevingsverschil is tussen vrouwelijke en mannelijke ontvangers na transplantatie, wanneer wordt gecorrigeerd voor ontvanger- en donorkarakteristieken.

Conclusies

De resultaten van deze studie tonen aan dat in een hedendaags cohort van patiënten, de algehele overleving niet verschilt tussen mannen en vrouwen na harttransplantatie. Vrouwen die overleven tot harttransplantatie blijken lagere risicokenmerken te hebben dan mannelijke ontvangers, maar krijgen harten van donoren met een hoger risico. Aanvullende inspanningen zijn nodig om barrières aan te pakken die verband houden met op geslacht gebaseerde ongelijkheden op het gebied van harttransplantatie.

Acknowledgments

Alle auteurs hebben het manuscript gelezen en goedgekeurd. Geen van de inhoud van het manuscript is eerder gepubliceerd.

Footnotes