Introduction

De lacrimale carunkel bevindt zich aan de binnenste canthus van het oog, en zijn niet-gekeratiniseerde epitheel lijkt op het conjunctivale epitheel. Het bevat haarzakjes, talgklieren, zweetklieren, en andere weefsels die aanwezig zijn in de huid, evenals accessoire lacrimale klieren.1 Daarom kan elk van de tumoren die kunnen ontstaan in de huid, conjunctiva, en lacrimale klier potentieel ontwikkelen in de lacrimale carunkel. Het blijft controversieel of tumoren die ontstaan bij de lacrimale carunkel moeten worden geclassificeerd als ooglid tumoren of conjunctivale tumoren, maar deze laesies worden over het algemeen geclassificeerd volgens het weefsel van oorsprong als histopathologisch onderzoek wordt uitgevoerd.

Conjunctivale tumoren zijn relatief ongewoon.2 In het bijzonder, conjunctivale tumoren die optreden bij de lacrimale carunkel zijn zeldzaam, en zijn over het algemeen gemeld om slechts 4%-5% van alle conjunctivale tumoren te omvatten.3-5 In de vorige rapporten, nevoïde en papillomateuze tumoren vormen de meerderheid van deze laesies.2-6 Aan de andere kant, tumoren van de lacrimale carunkel geclassificeerd als ooglid tumoren omvatten goedaardige neoplasma’s zoals talgklier hyperplasie, cysteuze tumor, en nevus, maar ook maligne neoplasma’s zoals talgklier carcinoom. Daarom is een zorgvuldige differentiatie tussen goedaardige en kwaadaardige tumoren die op deze plaats ontstaan van groot belang.5-7 Volgens onze vorige studie waren 102 van de 118 ooglid tumoren (86,4%) goedaardig en slechts 16 tumoren (13,6%) kwaadaardig.8 Bovendien werden slechts vier tumoren (3,4%) gevonden aan de binnenste canthus van het oog, die alle goedaardig waren, waaronder twee nevi en twee epidermale cysten. Deze rapporten suggereren dat tumoren afkomstig van de talgklieren zeer zeldzaam zijn.

Hier melden wij een patiënt die curatieve resectie onderging van talgklierhyperplasie aan de lacrimale carunkel die geassocieerd was met een papillomateuze component waarin humaan papillomavirus (HPV) werd gedetecteerd.

De institutionele beoordelingsraad van het Juntendo University Shizuoka Hospital keurde onze casestudy volledig goed. Het goedkeuringsnummer was RIN-568. De auteurs hebben ook een schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt om betrokken te zijn bij de casestudy volgens de “Ethische Richtlijnen voor Medisch en Gezondheidsonderzoek met Menselijke Proefpersonen” opgesteld door het Ministerie van Onderwijs, Cultuur, Sport, Wetenschap en Technologie en het Ministerie van Gezondheid, Arbeid en Welzijn.14 De grondbeginselen van de Verklaring van Helsinki werden gevolgd, en schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt werd verkregen voordat de patiënt de operatie onderging.

Voorstelling van het geval

Een 75-jarige man bezocht een plaatselijke oogarts vanwege ongemak en een vreemd lichaamsgevoel als gevolg van een massa aan de binnenzijde van de canthus van zijn linkeroog. Hij had de massa ongeveer 10 jaar geleden voor het eerst opgemerkt, en deze was onlangs vergroot. Hij werd doorverwezen naar de afdeling Oogheelkunde van het Shizuoka Ziekenhuis van de Juntendo Universiteit voor een gedetailleerd onderzoek en behandeling. Zijn medische voorgeschiedenis omvatte hypertensie en prostaathyperplasie, terwijl de familiegeschiedenis niet van belang was. Bij het eerste bezoek was het gecorrigeerde gezichtsvermogen 1,2 in beide ogen met behulp van een Snellen kaart. Er waren geen significante afwijkingen van oogpositie of oogbewegingen. Slit-lamp microscopie onthulde een tumor aan de lacrimale carunkel van het linker oog. De massa mat ~2×2.5 mm. De basis had een glad oppervlak en was witachtig met verwijde haarvaten (Figuur 1A). Deze bevindingen waren suggestief voor een vergrote lacrimale carunkel. Echter, het apicale gedeelte van de tumor toonde milde hyperemie en had een papilloom-achtig uiterlijk. Na het omkeren van het uitstekende deel van de tumor, die leek te groeien uit de palpebrale fissuur, met een wattenstaafje, werd een “navel-achtige structuur” waargenomen in de buurt van het centrum van de laesie (Figuur 1B). Bovendien werd vroege cataract waargenomen in beide ogen, maar er waren geen significante veranderingen van de fundus en de intraoculaire druk was normaal.

Figuur 1 Klinische verschijning van de tumor van de lacrimale carunkel bij het eerste bezoek. Noten: (A) Buitenzijde van de tumor. Het leek glad oppervlak en was witachtig met verwijde haarvaten. Bovendien, het apicale gedeelte van de tumor had een papilloma-achtige verschijning met milde hyperemie (*). (B) Achterkant van de tumor. De “navelachtige structuur” werd waargenomen nabij het centrum van de laesie aan de achterzijde (pijl).

Op basis van deze bevindingen werd een goedaardige tumor van de binnenste canthus verdacht, zoals talgklierhyperplasie. Om de symptomen van de patiënt te verlichten, werd deze laesie 2 weken na het eerste bezoek volledig weggesneden. De operatie werd uitgevoerd onder plaatselijke instillatie van 0,4% oxybuprocaine hydrochloride oogheelkundige oplossing (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japan) en plaatselijke verdoving door injectie van 1% lidocaïne (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokyo, Japan) in de bulbar conjunctiva langs de omtrek van de laesie. De tumor ontstond uit het bindvliesweefsel bij de lacrimale carunkel, maar betrok niet het ooglid of het punctum. Volledige resectie van de tumor, met inbegrip van een gebied dat de talgklieren van de lacrimale carunkel leek te bevatten, leidde tot verwijdering van niet alleen de witachtige talgklieren, maar ook de carunkel zelf. Het defect werd gesloten met een enkele hechting door het bulbar conjunctivale epitheel met 8-0 Polysorb™ draad (Covidien, NY, USA). Er waren geen verklevingen tussen de tumor en de omliggende weefsels. De symptomen van de patiënt, waaronder een vreemd lichaam gevoel en oculair ongemak, namen geleidelijk af na de operatie.

Histopathologische bevindingen

De gereseceerde tumor werd onderworpen aan histopathologisch onderzoek na kleuring met H&E (figuur 2). Aan de basis van de tumor, werd talgklier hyperplasie waargenomen waarbij adipocyten en er was matige inflammatoire cel infiltratie. Het apicale gedeelte van de tumor leek op een bindvlies papilloma en papillaire proliferatie van het epitheel werd gezien, hoewel het oppervlak glad was. Het tumorparenchym bestond uit een afgesteelde massa gevormd door zeer vasculair fibreus bindweefsel, en de grens tussen de laesie en het epitheel was duidelijk.

Figuur 2 Histopathologische bevindingen bij kleuring met H&E. Noten: (A) Verschijning van de papilloma en talgklier hyperplasie gebieden. Het apicale gedeelte van de tumor leek op een conjunctivale papilloma en papillaire proliferatie van het epitheel werd gezien (*). Aan de basis van de tumor, werd talgklier hyperplasie waargenomen. Bar = 1 mm. (B) Hoge-magnificatie beeld van de talgklier hyperplasie regio. De talgklier hyperplasie werd waargenomen waarbij adipocyten met matige inflammatoire cel infiltratie (☆). Bar=400 µm.

Analyse van HPV in de papillomateuze component

Om mogelijke HPV-infectie te onderzoeken, hebben we de genotyperingsprocedure gebruikt die de gelijktijdige detectie van 16 genitale HPV-types met hoog en laag risico mogelijk maakt door multiplex PCR in één reageerbuisje, geanalyseerd door GeneticLab Co., Ltd. (Sapporo, Japan). (Sapporo, Japan). Het apicale gedeelte van de tumor met papilloma-achtige kenmerken werd onderworpen aan in situ hybridisatie met een HPV DNA probe.9 De test was gericht op HPV-types -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 en -66, waaronder alleen HPV-51 werd gedetecteerd (figuur 3).

Figuur 3 Resultaat van de in situ hybridisatie voor HPV-positiviteit. Noten: HPV-51 werd gedetecteerd in het apicale gedeelte (driehoek). IS: Aminolevulinaat deltasynthase 1 werd geamplificeerd voor de multiplex PCR. ES voor multiplex PCR: DNA-fragmenten afkomstig van Brevundimonas diminuta, gekloond tot plasmide pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) werden toegevoegd aan de PCR-mengsels samen met externe plasmide-specifieke primers. HPV-35 was verwaarloosbaar (*). Afkortingen: ES, externe positieve standaard; HPV, humaan papillomavirus; IS, interne positieve standaard..

Clinisch beloop

Er is geen recidief van de tumor geweest tot 2.5 jaar postoperatief (figuur 4).

Figuur 4 Klinisch beloop na resectie van de tumor. Notities: Er is geen recidief van de tumor tot 3 jaar postoperatief.

Informele schriftelijke toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van casusdetails en beelden.

Discussie

De rol van de lacrimale carunkel wordt niet volledig begrepen. Aangezien het overvloedig talgklieren bevat en haarzakjes heeft, zijn zowel een secretorische functie als verwijdering van vreemde stoffen uit het oog gesuggereerd als mogelijke rol. Bij de mens ligt de semilunaire plooi van de bulbar conjunctiva dichter bij de oogbol dan de lacrimale carunkel. Er is geopperd dat de semilunaire plooi het overblijfsel is van het menselijke orgaan dat overeenkomt met het nictiterende membraan. De meeste primaten hebben een semilunaire plooi, terwijl vele andere diersoorten een nictiterend membraan aan de binnenste canthus van het oog hebben. Het nictiterende membraan wordt soms het derde ooglid genoemd en zou verantwoordelijk zijn voor de bescherming van het oogboloppervlak en het verwijderen van vreemde stoffen. Bij zoogdieren hebben knaagdieren en carnivoren een klier van Harderian, een talgklier die zich in de oogkas achter het ooglid bevindt, maar deze klier bestaat alleen bij sommige primaten.10 De klier van Harderian is de enige klier die lipiden afscheidt via exocytose. De functies ervan verschillen vermoedelijk van zoogdier tot zoogdier, bv. bescherming van het oogoppervlak bij in het water levende zoogdieren of optreden als talgklier of lokstofklier bij knaagdieren en lagomorfen.11 Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat de lacrimale carunkel het menselijk overblijfsel is van de klier van Harder, gebaseerd op zowel anatomische als histologische overwegingen.

Er is gesuggereerd dat de lacrimale carunkel kenmerken vertoont van zowel het slijmvlies als de huid, en het bevat talgklieren en accessoire lacrimale klieren. Zoals bij tumoren elders, is het zeer belangrijk om een onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige tumoren van de lacrimale carunkel wegens het verschil in prognose. Adenocarcinoom is de meest voorkomende kwaadaardige tumor van de lacrimale carunkel. Macroscopisch heeft een adenocarcinoom een onregelmatig oppervlak en een gevlekt uiterlijk met een gele tot geelwitte kleur. De tumor van de huidige patiënte had de volgende macroscopische kenmerken: 1) oorsprong uit de lacrimale carunkel, 2) glad witachtig oppervlak met een gestreept patroon, en 3) een “navelachtige structuur” die waarschijnlijk een talgklierkanaal was.6,12 Deze bevindingen waren alle kenmerken van talgklierhyperplasie. In het bijzonder leidde zorgvuldig onderzoek van de achterkant van de tumor tot de ontdekking van de navelachtige structuur, die hielp de mogelijkheid uit te sluiten van een maligniteit die dergelijke structuren zou verstoren en sterk suggereerde een diagnose van talgklier hyperplasie. Het daaropvolgende histopathologisch onderzoek toonde hyperplasie van talgklieren met adipocyten en infiltratie van ontstekingscellen, wat de diagnose van talgklierhyperplasie bevestigde. Een adenocarcinoom zou kernvergroting, volumineuze vetvacuolen en dedifferentiatie hebben vertoond, in tegenstelling tot de huidige bevindingen.

Het is ook belangrijk om de kenmerken van een tumor te beoordelen wanneer deze tijdens de operatie met een tang wordt vastgepakt. Als de laesie is een adenocarcinoom, zal het hemorrhagic, en prolaps van kleine korrelige tumoren wordt vaak waargenomen. In tegenstelling, de huidige tumor was stevig en kon gemakkelijk worden gegrepen, zelfs met een tang zonder tanden. Dergelijke bevindingen zijn kenmerken van goedaardige tumoren, met name talgklier hyperplasie. Kortom, alle bevindingen in het huidige geval waren consistent met een goedaardige tumor, met inbegrip van de preoperatieve macroscopische verschijning, histopathologische kenmerken, en operatieve bevindingen.

Volgens Luthra et al,6 is de nevus de meest voorkomende tumor van de lacrimale carunkel, gevolgd door papilloma en talgklier hyperplasie. Bij de huidige patiënt met talgklierhyperplasie, had het apicale gedeelte van de tumor de macroscopische verschijning van een papilloma, en HPV-51 werd gedetecteerd door in situ hybridisatie. Conjunctivale papillomen zijn over het algemeen bekend als gerelateerd aan HPV-6, -11, -16, en -18.11 Galor et al13 detecteerden echter recent HPV-51 in 2 van de 27 conjunctivale papillomen, wat suggereert dat dit subtype ook dergelijke papillomen veroorzaakt. Op basis van deze rapporten lijkt het erop dat de papillomateuze component van de laesie van onze patiënt veroorzaakt zou kunnen zijn door HPV-51 infectie, maar betrokkenheid van HPV-51 bij de ontwikkeling van talgklierhyperplasie is onduidelijk. Er zijn geen eerdere meldingen van talgklierhyperplasie in combinatie met een papilloma, en dit is het eerste geval. De associatie tussen de twee laesies en hun invloed op elkaar is onbekend. Plaveiselcel papilloma is een goedaardige plaveiselepitheliale tumor, ontstaan uit epithelia gelegen in de inferieure fornix, limbus, carunkel, en palpebrale regio’s. Papilloma is een van de meest voorkomende goedaardige tumoren in carunculaire letsels, en er bestaat een sterke associatie tussen HPV. Anderzijds wordt talgklierhyperplasie gekenmerkt door hyperplastische lobules met een enkele ductus omgeven door normale cellen. Een familiegeschiedenis is soms gerapporteerd,7 maar geen enkel rapport met HPV-infecties. Aangezien de oorsprong van deze twee tumoren in het algemeen verschillend was, leek het in het onderhavige geval om toeval te gaan.

Het is ook onduidelijk of de talgklierhyperplasie of het papilloom zich eerst ontwikkelde. In het andere oog werden geen afwijkingen waargenomen, en geen van deze tumoren werd elders ontdekt. Op dit moment is er geen recidief na postoperatieve follow-up gedurende 3 jaar, maar wij zijn van plan de patiënt op de lange termijn te blijven volgen. Hoewel de lacrimale carunkel ontbreekt na resectie van de tumor, heeft de patiënt geen afwijkingen ontwikkeld zoals overmatige lacrimatie of droge ogen, en het resultaat is bevredigend.

Conclusie

Dit is misschien het eerste verslag van het samenvallen van talgklierhyperplasie en papilloma. HPV-51 werd gedetecteerd in het apicale gedeelte door in situ hybridisatie, ook al was de associatie tussen deze twee laesies onduidelijk.

Disclosure

De auteurs melden geen belangenconflicten bij dit werk.

	Shields JA. Carunculaire tumoren. In: Shields JA, Shields CL, editors. Ooglid-, bindvlies- en orbitale tumoren: Atlas and Textbook. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:396-403.
	Toshida H, Nakayasu K, Okisaka S, Kanai A. Incidence of tumors and tumor-like lesions in the conjunctiva and cornea. Jpn Ophthalmol Soc. 1995;99:186-189.
	Shields CL, Shields JA, White D, Augsburger JJ. Types en frequentie van laesies van de carunkel. Am J Ophthalmol. 1986;102:771-778.
		Santos A, Gómez-Leal A. Lesions of the lacrimal caruncle. Klinisch-pathologische kenmerken. Oogheelkunde. 1994;101:943-949.
		Font RL, Croxatto JO, Rao NA. Tumor van het bindvlies en de halskwab. In: Silverberg SG, editor. Atlas van de tumorpathologie. Serie 4. Tumoren van de conjunctiva en de carunkel. Washington, DC: AFIP, ARP; 2006:1-40.
		Luthra CL, Doxanas MT, Green WR. Lesions of the caruncle: a clinicohistopathologic study. Surv Ophthalmol. 1978;23:183-195.
		Levy J, Ilsar M, Deckel Y, Maly A, Pe’er J. Lesions of the caruncle: a description of 42 cases and a review of the literature. Eye (Lond). 2009;23:1004-1018.
		Toshida H, Mamada N, Fujimaki T, et al. Incidentie van goedaardige en kwaadaardige ooglid tumoren in Japan. Int J Ophthalmic Pathol. 2012;1.
	Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S, et al. Genotypering van humane papillomavirussen door een nieuwe éénstapstyperingsmethode met multiplex PCR en klinische toepassingen. J Clin Microbiol. 2008;46:1161-1168.
		Sakai T. The mammalian Harderian gland: morphology, biochemistry, function and phylogeny. Arch Histol Jap. 1981;44:299-333.
		Shields CL, Shields JA. Tumoren van het bindvlies en het hoornvlies. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
		Allaire GS, Corriveau C, Laflamme P, Roy D. Sebaceous carcinoma and hyperplasia of the caruncle. Een klinisch-pathologisch verslag. Can J Ophthalmol. 1994;29:288-290.
	Galor A, Garg N, Nanji A, et al. Human papilloma virus infection does not predict response to interferon therapy in ocular surface squamous neoplasia. Ophthalmology. 2015;122:2210-2215.
	Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects. . Ministerie van Onderwijs, Cultuur, Sport, Wetenschap en Technologie; Ministerie van Volksgezondheid, Arbeid en Welzijn; Japan. Beschikbaar via: http://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n1500_01.pdf. Accessed January 4, 2018.