DISCUSSION

Tot op heden zijn er geen universeel aanvaarde epidemiologische gegevens beschikbaar om de incidentie van elk type van vestibulaire perifere vertigo te beschrijven. De meest algemeen aanvaarde classificatiecriteria voor vestibulaire perifere vertigo zijn BPPV, MV, MD, en VN, zoals beschreven in de huidige studie. Eerdere studies hebben aangetoond dat ongeveer 80% van het dagelijks leven van patiënten ernstig werd beïnvloed door terugkerende vertigo.1 Emotionele stoornissen, met name angst en depressie, worden ook vaak gemeld bij patiënten met organische vertigo syndromen,11 die op hun beurt vertigo kunnen verergeren.

Om de effecten van leeftijdsgebonden disequilibrium en emotionele stoornis uit te sluiten, werden de patiënten die in de huidige studie werden opgenomen, beperkt tussen 18 en 65 jaar oud. De verdeling van de leeftijden en geslachten van de patiënten was vergelijkbaar met andere studies. Het percentage mannen was iets hoger in de VN groep, terwijl in de andere 3 groepen meer vrouwen waren opgenomen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de VN-groep was significant lager dan in de andere 3 groepen, waarvan de gemiddelde leeftijd ongeveer 48 jaar was. Eerdere studies hebben gesuggereerd dat vestibulaire disfunctie een belangrijke oorzaak zou kunnen zijn van emotionele stoornissen, waaronder angst en depressie.12-14 Best et al15 voerden echter een 1-jaar perspectief studie uit bij 68 patiënten met acute vestibulaire vertigo en vonden geen associatie tussen de ernst van vestibulaire disfunctie en het optreden en de ernst van angst en depressie, hetgeen in overeenstemming was met de bevindingen van Liu et al.16 In de huidige studie vonden we ook geen verband tussen de vestibulaire functie en het optreden van angst of depressie bij patiënten met vertigo; daarom suggereren we dat de ernst van vestibulaire disfunctie niet moet worden gebruikt als een evaluatie-indicator voor het optreden van angst en depressie bij vertigo patiënten. De uiteenlopende conclusies van de verschillende studies kunnen het gevolg zijn van de verschillende interpretatie van vestibulaire parameters. Trage spontane nystagmus komt bij ongeveer 20% gezonde personen voor, en wordt pas als pathologisch beschouwd als de snelheid van de spontane nystagmus 5 tot 6°/s bereikt.17 Verminderde reacties bij de eenzijdige temperatuurtest kunnen wijzen op centrale vestibulaire compensatie na de eerdere vestibulaire disfunctie. Daarom konden we de diagnose vestibulaire ziekte niet stellen louter op basis van het verschil of duidelijke dominantie tussen de linker- en rechterzijde in vestibulaire temperatuurtesten, positieve resultaten in de rotatietest, of afzonderlijke spontane nystagmus. In plaats daarvan zou vestibulaire vertigo alleen gediagnosticeerd kunnen worden wanneer pathologische spontane nystagmus, gaze-evoked nystagmus, verminderde respons bij de temperatuurtest, medische gegevens, en de resultaten van neurootologisch onderzoek als één geheel worden beschouwd. Indien een enkele afwijking in vestibulaire functietests als defect wordt beschouwd, zou de kans op controversiële conclusies tussen verschillende onderzoeken sterk toenemen.

Hoewel er geen significant verschil in de prevalentie van angst of depressie werd gevonden tussen de personen met normale en abnormale vestibulaire functie, was de prevalentie van angst of depressie significant verschillend tussen de patiënten met BPPV, MV, MD, en VN.

Er zijn een aantal mogelijke redenen voor de verschillen tussen de subgroepen. Eerdere studies hebben de verbindingen aangetoond tussen vestibulaire zenuwen en verschillende bewegingsgerelateerde regio’s, waaronder de parabrachiale kern (PBN), locus coeruleus (LC), dorsale raphe kern, en centrale kern van infralimbische cortex, en PBN zou kunnen verbinden met bewegingscontrole regio’s, waaronder de centrale kern van de amygdala, infralimbische cortex, en hypothalamus verder.18 Bovendien zijn er ook verbindingen gerapporteerd tussen vestibulaire kernen en de hippocampus, frontale kwab, en dentate gyrus.19 Abnormale vestibulaire stimulaties zouden kunnen leiden tot een verhoogde afgifte van verschillende neurotransmitters die een belangrijke rol spelen bij angst en depressie, waaronder serotonine (5-HT), dopamine (DA), en noradrenaline (NA) via de verbinding met PBN, LC, en DRN.18,20 Hoewel BPPV, MV, en MD allemaal recurrente episodische duizeligheid aandoeningen zijn, zijn de betrokken mechanismen van duizeligheid verschillend. Het mechanisme dat betrokken is bij BPPV is mechanische stimulatie van de ampulla van het halfcirkelvormige kanaal, veroorzaakt door de losgeraakte otoconia van de utricle. Histologische studies hebben bewijs geleverd voor endolymfatische hydrops als de directe oorzaak van MD. Tijdens de aanval raakt het perilymfe vervuild met kaliumrijk endolymfe door het scheuren of lekken van het opgezwollen endolymfe membraan, wat resulteert in een intoxicatie van de vestibule-cochleaire haarcellen. Het mechanisme van MV is nog steeds onderwerp van discussie, waarschijnlijk spelen centrale en perifere factoren allemaal een rol, er is gesteld dat disfunctie van het centrale zenuwstelsel geïnduceerde abnormale activiteit van de nucleus caudatius trigeminus, de solitaire nucleus en de vestibulaire kernen,21 evenals asymmetrische afgifte van neurotransmitters waaronder 5-HT, NA, en DA verhoogd door abnormale trigeminovasculaire routes,22 en calciumkanaalstoornissen in de hersenen en het binnenoor allemaal verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor de symptomen van hoofdpijn en duizeligheid. Daarom zouden deze verschillende mechanismen voor verschillende ziekten de belangrijkste oorzaak kunnen zijn van de verschillen in de incidentie van angst/depressie bij BPPV, MV en MD.

Wij stellen dat de reden voor de hogere incidentie van angst/depressie zou kunnen zijn dat het abnormale vestibulaire signaal dat de bewegingsgerelateerde regio’s stimuleert om meer neurotransmitters met tussenpozen vrij te geven bij MV en MD niet alleen in de aanvalsfase is, maar ook in de tussenfase.

Hoewel angst en depressie in de VN, MV, en MD groepen geïnduceerd worden door het vrijkomen van neurotransmitters in de bovengenoemde verbindingen, was de prevalentie van angst/depressie significant lager in de VN groep dan in de MV en MD groepen. Wij stellen voor dat er enige tijd nodig is voor de accumulatie van deze neurotransmitters, en dat angst/depressie alleen kan worden opgeroepen wanneer de accumulatie van neurotransmitters door continue abnormale stimulatie een bepaalde drempel overschrijdt. De aanval van duizeligheid bij VN-patiënten is voornamelijk acuut en houdt ongeveer een week aan; terugkerende duizeligheid is zeldzaam. Vestibulaire compensatie komt gemakkelijker tot stand in centrale vestibulaire structuren, die de neurale activiteit opnieuw in evenwicht kunnen brengen en de abnormale stimulatie van emotieregulerende regio’s kunnen beperken. De ziekteduur is typisch >6 maanden voor de patiënten met MD of MV, en de episodes van acute vertigo zijn niet continu maar paroxysmaal, wat betekent dat de onbalans in de afferente activiteit paroxysmaal en fluctuerend is; dus vestibulaire compensatie kan niet gemakkelijk worden vastgesteld. Zonder vestibulaire compensatie kan het evenwicht tussen de bilaterale neurale activiteiten moeilijk worden hersteld, en zou de voortdurende abnormale stimulatie van de emotieregulatorregio’s blijven bestaan, wat een andere reden zou kunnen zijn voor de verschillende prevalentie van angst en depressie tussen de VN en MV of MD groepen.

We geloven ook dat de zelfcontrole van de patiënten tegen de vertigo geassocieerd is met het optreden van angst/depressie. BPPV patiënten zouden de ernst en zelfs de aanval van vertigo kunnen controleren door het snelle schudden van het hoofd te vermijden; vestibulaire adaptatie zou zich kunnen ontwikkelen met het verlengen van het ziektebeloop, wat de symptomen van vertigo bij BPPV patiënten zou kunnen verlichten. Voor patiënten met MV of MD is de vertigo echter onvoorspelbaar en oncontroleerbaar, wat het moeilijk maakt om het te vermijden. Bovendien kan een ongepaste behandeling de frequentie en de ernst van de vertigo doen toenemen, waardoor de patiënten nerveuzer en angstiger worden en zich veel zorgen maken over de vertigo. Onze ervaring is dat elke episode van onvoorspelbare vertigo een paniekachtige stoornis kan veroorzaken die de psychologische last van de patiënten aanzienlijk vergroot, en op zijn beurt het risico van angst/depressie verhoogt. Vergeleken met de patiënten met BPPV of VN, vertonen patiënten met MD of MV naast vertigo altijd veel bijkomende symptomen zoals migraine, tinnitus, gehoorverlies, en rekrutering of hyperacusis. Migraine en angst/depressie hebben gemeenschappelijke genetische en omgevingsrisicofactoren en er is een interactie gevonden tussen migraine en angst/depressie.23 Het auditieve centrum en het limbische systeem zijn ook uitgebreid geassocieerd met bewegingscontrolegebieden. Aanhoudende tinnitus, fluctuerend gehoorverlies, en recidiverende of hyperacusis zouden de psychologische belasting kunnen verhogen en dus ook angst/depressie kunnen oproepen.24 Het auditieve systeem is anatomisch en fysiologisch verbonden met het vestibulaire systeem, dus gehoorstoornissen die gepaard gaan met duizeligheid zouden ook een reden kunnen zijn voor de verhoogde incidentie van angst/depressie bij patiënten met MV of MD.