Discussion

De etiologie van IBM is onbekend, en er is nog steeds discussie over de vraag of IBM in de eerste plaats een T-cel gemedieerde inflammatoire myopathie is of een myodegeneratieve aandoening. De pathogenese omvat waarschijnlijk de invasie van CD8+ lymfocyten in het endomysium, basofiele vacuolen in het sarcoplasma van de spiervezels, en cytoplasmatische/intranucleaire insluitsels die amyloïde beta eiwitten bevatten. De interactie tussen deze verschillende pathologische veranderingen blijft onbekend.3 Bij deze patiënt is het waarschijnlijk dat een vorm van chronische infectie de uitlokkende factor van IBM kan zijn. Verschillende virussen, waaronder coxsackievirussen, influenza, paramyxovirussen, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus en HIV zijn indirect in verband gebracht met IBM.4 Gevoelige studies hebben echter geen definitief verband kunnen aantonen tussen IBM en deze virussen.

IBM wordt gekenmerkt door chronische progressieve spierontsteking en moet worden vermoed bij alle patiënten met onverklaarbare progressieve spierzwakte. Zwakte komt aanvankelijk het meest voor in de proximale onderste extremiteiten, die langzaam overgaan naar de distale en bovenste extremiteiten.5 Hoewel atypisch, is de aanvankelijke presentatie van IBM-patiënten met bilaterale distale en bovenste extremiteit zwakte ook gemeld. Zwakte van de distale extremiteiten komt bij 50% van de patiënten voor. Bij ongeveer 35% van de patiënten met distale extremiteitszwakte is de distale extremiteitszwakte even ernstig of ernstiger dan de proximale extremiteitszwakte.6 De oog- en gezichtsspieren worden vaak gespaard, hoewel gevallen van milde gezichtszwakte zijn gemeld.7 Spieratrofie komt vaak voor en verloopt meestal parallel aan de zwakte.8 Myalgie en dysfagie worden ook gezien bij ongeveer 40% van de patiënten.9,10 Bij patiënten met bilaterale symmetrische zwakte in de bovenste of onderste extremiteiten behoren ontstekingsmyopathieën en IBM tot de differentiële diagnoses. In dit geval presenteerde de patiënt zich aanvankelijk met zowel proximale als distale extremiteitszwakte. De etiologie van zijn zwakte is waarschijnlijk mutlifactorieel, aangezien chronische uitval van zijn extremiteit als gevolg van zijn inflammatoire aandoening in 2006 verder kan hebben bijgedragen aan zijn extremiteitszwakte, waardoor de diagnose IBM ongrijpbaarder wordt.

Diagnose van IBM wordt gewoonlijk gesteld op basis van spierzwakte, normale of licht verhoogde spierezymen, myopathische kenmerken gezien op elektromyopathie, en karakteristieke bevindingen op spierbiopsie. Er is geen diagnostische laboratoriumtest voor IBM, hoewel een normaal of licht verhoogd serum creatinekinase kan wijzen op een myopathisch proces. Serum creatine kinase is verhoogd bij 89% van de IBM-patiënten.3 Bij IBM-patiënten met een verhoogd serum creatine kinase is het meestal <10 maal de normale referentielimiet verhoogd, waardoor zij zich onderscheiden van patiënten met een meer voorkomende myopathie zoals polymyositis. Voor volwassen mannen ligt deze verhoging gewoonlijk binnen het bereik van ∼200 – 2.000ng/mL. In dit geval werd het creatinekinase van de patiënt aanvankelijk gemeten op 221ng/mL.

Weliswaar is elektromyografie niet diagnostisch voor IBM, maar het is vaak nuttig in verdachte gevallen. EMG kan ook nuttig zijn bij het identificeren van biopsieplaatsen met de hoogste opbrengst en bij het beoordelen van de respons op therapie. EMG-bevindingen bij IBM zijn onder meer diffuus verhoogde insertieactiviteit, spontane fibrillaties en positieve scherpe golven (denervatiepotentialen), en complexe repetitieve ontladingen die typisch zijn voor alle inflammatoire myopathische aandoeningen. Lage amplitude/korte duur polyfasische motor unit potentialen zijn typisch; neuropathische bevindingen zoals grote amplitude en lange duur potentialen kunnen echter ook gezien worden bij IBM, wat de diagnose vaak compliceert. Ongeveer 35-50% van de gevallen vertoont bevindingen van perifere neuropathie bij zenuwgeleidingsonderzoek. Inderdaad, gemengde bevindingen met kenmerken van zowel myopathische als neurogene ziekte komen vaak voor bij IBM.4,5

Spierbiopsie is noodzakelijk voor de definitieve diagnose van IBM, vooral in het licht van mogelijke behandeling op lange termijn voor de patiënten. Bij lichtmicroscopie is het endomysiale chronische ontstekingsinfiltraat vergelijkbaar met polymyositis. Kleine groep fibreuze atrofie die neurogene atrofie en vezelhypertrofie nabootst komt ook vaak voor. Het belangrijke diagnostische kenmerk van IBM zijn de spleetvormige vacuolen in het sarcoplasma omgeven door hematoxyfiele granules die de rimmed vacuolen worden genoemd. Soms bevatten deze vacuolen eosinofiele inclusies. Omrande vacuolen zijn ook waargenomen bij zeldzame myopathieën zoals X-gebonden myopathie met overmatige autofagie en distale myopathie met omrande vacuolen, maar het chronische ontstekingsinfiltraat ontbreekt in beide aandoeningen. De inclusies van IBM zijn congofiel, en een deel van het materiaal dat ermee geassocieerd is, vertoont immunoreactiviteit voor beta-amyloïd eiwit, ubiquitine, en gefosforyleerd tau. Congofiele amyloïdinsluitsels kunnen meestal worden gezien in coupes gekleurd met Congo rood of Thioflavine S. Ubiquitinekleuring is ook nuttig om spiervezelinsluitsels aan te tonen.

Differentiële diagnose voor IBM omvat polymyositis, dermatomyositis, door geneesmiddelen geïnduceerde myopathieën, musculaire dystrofie bij volwassenen, en denervatieve aandoeningen zoals amyotrofe laterale sclerose. Het is belangrijk IBM te onderscheiden van de hierboven genoemde diagnoses, omdat de behandeling en prognose varieert tussen de verschillende aandoeningen die spierzwakte veroorzaken. De belangrijkste pathologische kenmerken van aandoeningen binnen de differentiële diagnose van IBM zijn samengevat in Tabel 1.

De prognose voor IBM is relatief slecht, en veel patiënten hebben hulp nodig bij de dagelijkse activiteiten, en worden rolstoelgebonden en uiteindelijk bedlegerig na ongeveer 15 jaar.14 IBM is relatief resistent tegen standaard glucocorticoïdtherapie. Behandeling met prednison in een dosis die effectief is voor andere inflammatoire myopathieën, is over het algemeen niet effectief bij IBM6. In een retrospectief onderzoek bleek prednison echter bij 40% van de IBM-patiënten enig klinisch voordeel op te leveren.6 Immunosuppressieve therapie met methotrexaat en azathioprine heeft eveneens slechts een gering voordeel opgeleverd.7 Gezien de beperkte behandelingsmogelijkheden is men het erover eens dat patiënten met IBM gedurende 2-3 maanden moeten worden behandeld met prednison 1mg/kg/dag, met de overweging om methotrexaat 7,5mg/week of azathioprine 1,5-2,5mg/kg/dag toe te voegen als de patiënt niet op de therapie blijft reageren. Deze patiënt reageerde goed op prednisonbehandeling in de aanbevolen dosis van 1mg/kg/dag na een therapie van 2 maanden. Bovendien meldde hij veel baat te hebben bij fysiotherapie. Hij zal regelmatige follow-ups blijven ondergaan om zijn spierkracht en de respons op de therapie te beoordelen.