Het belangrijkste doel van het werk van de arts, op welk gebied hij of zij ook werkzaam is, is uiteindelijk het herstel en het behoud van de gezondheid. Maar, zoals Smith enige tijd geleden opmerkte, ziekte en gezondheid zijn ‘glibberige begrippen’ die we tot nu toe niet duidelijk hebben kunnen definiëren.1 Hoe moeilijk het is om gezondheid te definiëren, bleek duidelijk toen de vooraanstaande figuren van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 1948 werden gevraagd deze taak op zich te nemen. Hun antwoord luidde dat “gezondheid een toestand is van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte of gebrek”.2 Welnu, een definitie moet duidelijk de aard van een onderwerp omschrijven zoals het is of door welk effect het heeft; dat wil zeggen, wat het doet. Bovendien moet zij, op het gebied van wetenschap en geneeskunde, aangeven hoe het onderwerp tot stand komt en het mogelijk maken het te meten. De WHO-definitie deed geen van deze dingen – zij nam slechts een vaag begrip “gezondheid” en definieerde het in termen van een ander al even obscuur begrip, “welzijn”. Wel werd erop gewezen dat gezondheid meer inhoudt dan de afwezigheid van ziekte, maar dat was eigenlijk helemaal geen definitie, want het was niet meer dan een nogal vage omschrijving. Het water bleef even troebel als altijd en het meten van gezondheid werd er op geen enkele manier gemakkelijker op. De Oxford English Dictionary is overigens niet preciezer over dit onderwerp. Het geeft een aantal betekenissen waaronder “gezondheid van het lichaam, de toestand waarin functies naar behoren worden vervuld, geestelijke, morele of mentale gezondheid, redding, welzijn, veiligheid en bevrijding” – allemaal onderdelen van het plaatje, maar een echte definitie is nog ver weg.

Nu hoeft men geen Wittgenstein te zijn om de absurditeit in te zien van de situatie waarin artsen gezondheid als de belangrijkste valuta van hun werk beschouwen, ondanks het feit dat zij niet precies kunnen definiëren wat zij met de term bedoelen. Zij kunnen zelfs hun toevlucht nemen tot de overtuiging dat “gezondheid” onmogelijk te definiëren is.1 Nog opmerkelijker is dat dit buitengewone feit de medische wereld weinig lijkt aan te gaan. Het heeft mij in ieder geval gedurende mijn hele carrière op geen enkele manier bezig gehouden. We leken ons immers redelijk goed te redden met het huidige vage concept van wat we bedoelen met de term ‘gezondheid’. Is deze zelfgenoegzaamheid gerechtvaardigd? Na mijn pensionering ben ik gaan denken van niet.

Ik geloof echter dat gezondheid kan worden gedefinieerd, maar daarvoor moet men het werk van de arts vanuit een heel ander perspectief bekijken. De conventionele opvatting van de meeste artsen wordt al generaties lang weerspiegeld door Smith’s interpretatie van Sydenham’s filosofie1 over ziekte, dat deze een bestaan had onafhankelijk van de waarnemer in de natuur en klaar was om “ontdekt” te worden. In deze context is de taak van de arts in de eerste plaats (en vóór het begin van de 20e eeuw was dat bijna uitsluitend) het identificeren en behandelen van ziekten die door hun patiënten aan hen worden voorgelegd. Natuurlijk waren er pioniers zoals Edward Jenner en John Snow in de 18e en 19e eeuw die de aandacht vestigden op het belang van preventieve maatregelen en beheersing van de omgevingskrachten. De beroepsgroep leerde echter traag van hen en het duurde tot de 20e eeuw voordat de programma’s voor preventieve zorg zich richtten op ziekte, ongevallen en allerlei andere omgevingsfactoren die de gezondheid kunnen beïnvloeden. Deze vorm van profylaxe is zeer langzaam tot ontwikkeling gekomen en wordt zelfs vandaag de dag nog als een aanvullende dienstverlening beschouwd. De ziekte staat dus centraal in het werk van de arts en de achtergrond van de ziekte krijgt niet dezelfde aandacht, hetgeen de reden is waarom de bedrijfsgeneeskunde zich in de laatste 50 jaar slechts zeer langzaam heeft ontwikkeld, terwijl het specialisme revalidatie een nog kortere levensduur heeft. De klinische zorg voor ziekten en ongevallen gaat daarentegen duizenden jaren terug. Ik suggereer dus dat ons onvermogen om gezondheid te definiëren wel eens van grotere invloed zou kunnen zijn geweest op de evolutie van onze filosofie van de medische zorg dan wij in het verleden misschien hebben ingezien. Filosofen, die beweren op zoek te zijn naar “de uiteindelijke aard van de werkelijkheid”, zouden artsen er ongetwijfeld op wijzen dat dit precies is wat zij nalaten te doen en dat hun patiënten daarvoor de prijs betalen.

Een ander neveneffect van de huidige kijk op gezondheid is dat er pogingen zijn ondernomen om medische aandoeningen in te delen in ziekten en “niet-ziekten”, hoewel niet wordt uitgelegd hoe men de laatste kan identificeren zonder de eerste te definiëren.1,3 Het is het onvermogen om duidelijk voor ogen te hebben wat wij precies onder gezondheid verstaan, dat ons ertoe brengt dit soort doodlopende wegen te bewandelen.

In de veronderstelling dat, in plaats van het conventionele model, het uitgangspunt van ons denken was, dat mannen en vrouwen dag in dag uit in een vreemde omgeving leven, onderworpen aan een verscheidenheid van vijandige krachten, die hen voortdurend bedreigen en soms schade toebrengen. Hun reactie was er een van Darwinistische evolutie die hen, met de hulp van betere hygiëne, sanitaire voorzieningen, diëten, gezondheidsvoorlichting en medische zorg, in de meeste gevallen in staat stelt zich aan deze krachten aan te passen en het grootste deel van de tijd normaal in de gemeenschap te functioneren – althans in de geavanceerde westerse samenlevingen. We hebben dus een eenvoudige definitie van “gezondheid” als het vermogen om zich aan te passen, terwijl “slechte gezondheid” kan worden gedefinieerd als het onvermogen om zich aan te passen aan de krachten van de omgeving en normaal te functioneren in de samenleving. Deze benadering maakt het ook mogelijk gezondheid en ziekte te meten door het dagelijks functioneren te schatten. De bovenbedoelde omgevingsfactoren zijn talrijk en gevarieerd, maar tot de belangrijkste behoren ongevallen, infecties, andere lichamelijke aandoeningen, psychologische factoren, gebrek aan lichaamsbeweging, armoede, sociale deprivatie, ongeschikte voeding, zwaarlijvigheid, slechte kwaliteit of ongeschikte huisvesting (met inbegrip van slechte verwarming) en gebrek aan sanitaire voorzieningen. Daar komen nog bij slechte arbeidsomstandigheden, onaangepast sociaal gedrag (bijvoorbeeld roken en drugsmisbruik), vergrijzing, weersomstandigheden, reizen naar het buitenland, ontoereikende medische verzorging (hetzij door slechte voorzieningen hetzij door lage normen) en de gevaarlijkste sport- of recreatieactiviteiten. Deze omgevingsfactoren zijn hoofdzakelijk extern, maar kunnen soms intern zijn, bijvoorbeeld in de vorm van aangeboren of auto-immuunziekten.

Van hieruit kan gezondheid worden gedefinieerd, terwijl slechte gezondheid en veroudering worden gezien als vormen van onaangepastheid aan de omgeving die tegengestelde kanten van dezelfde medaille zijn – “functie” of nauwkeuriger “disfunctie”. Hoewel het in wezen om gelijksoortige processen gaat, verschillen zij in een aantal opzichten natuurlijk behoorlijk van elkaar. Ziekte is zelden aangeboren, vaak acuut, soms chronisch, en kan in de loop van het proces in een minderheid van de gevallen tot de dood leiden. Veroudering is deels genetisch en deels door de omgeving bepaald, progressief en draagt vaak bij tot de dood bij ouderen. Er is ook een duidelijk onderling verband tussen de twee onaangepaste processen – ziekte komt veel vaker voor op oudere leeftijd en bepaalde ziekten, zoals progeria en ernstige instabiele diabetes, leiden tot vroegtijdige veroudering. Ziekte omvat overigens ongevallen, ziekten en syndromen met minder duidelijke entiteiten, zoals stress, angst, persoonlijkheidsstoornissen, jetlag en katers.

Zo kunnen gezondheid en ziekte worden gedefinieerd, maar in hoeverre hebben we baat bij dit duidelijker begrip van het onderwerp? Als dit onze filosofie van de medische zorg in de 19e en 20e eeuw was geweest, is het een redelijke veronderstelling dat de beheersing van milieufactoren veel meer aandacht zou hebben gekregen in een vroeger stadium dan in werkelijkheid is gebeurd.

Ik zou ook willen beweren dat de planning van de gezondheidszorg vandaag de dag zou kunnen worden vergemakkelijkt door de medische beroepsgroep veel meer rekening te laten houden met de context van ziekte dan nu het geval is en er zijn veel gevallen waarin dit van belang is. Zo doen artsen in het Verenigd Koninkrijk veel minder dan zij zouden moeten doen om het bloedbad op de wegen een halt toe te roepen. Natuurlijk heeft de beroepsgroep te kampen met machtige lobby’s, maar wat is de logica van een snelheidslimiet van 70 mph en het toelaten van auto’s op de weg die tweemaal zo snel kunnen rijden? Een aanzienlijke minderheid van het grote publiek staat maar al te vaak onverschillig tegenover dit zware verlies aan mensenlevens, zoals blijkt uit hun vijandigheid tegenover de invoering van camera’s langs de weg die hun buitensporige snelheidsovertredingen aan het licht brengen en levens redden. De beroepsgroep zou dan ook veel meer druk op de regering moeten uitoefenen om op dit gebied meer actie te ondernemen.

Wij zouden bovendien moeten streven naar een stopzetting van alle reclame voor sigaretten en het illegaal maken van roken op plaatsen die door andere mensen (voor het merendeel niet-rokers) worden gebruikt, zoals onlangs in Noorwegen en Ierland is gebeurd. Een betere voorlichting van kinderen op scholen over de gevaren van roken, drugs en onbeschermde seks rond de leeftijd van 12 jaar (of misschien zelfs eerder in sommige gebieden) is ook nodig. De Nederlanders hebben ons op dit gebied de weg gewezen.

Het lijkt mij dat, terwijl onze normen van klinische zorg in het VK voor het grootste deel hoog zijn, wij achterblijven bij andere landen op sommige gebieden van preventieve zorg. Ook krijgt onderzoek niet altijd de investering die het verdient, met name naar de omgevingsfactoren die verantwoordelijk zijn voor ziekte. Onlangs werd gemeld dat wij een van de hoogste astma-percentages ter wereld hebben en dit zal ongetwijfeld leiden tot de ontwikkeling van meer en betere geneesmiddelen tegen astma. Dit is natuurlijk van vitaal belang, maar zal dit gepaard gaan met meer onderzoek naar de vraag waarom astma hier zo vaak voorkomt? Ergens betwijfel ik of het de aandacht en de prioriteit zal krijgen die het verdient.

Dus, als de menselijke gezondheid moet worden gezien als een proces van aanpassing dat, met behulp van medische zorg, langzaam generatie na generatie verbetert, wat is dan de beste manier om die gezondheid te ontwikkelen? Zeker door de mensen beter toe te rusten om zich aan te passen aan deze vijandige milieukrachten, die op hun beurt veel beter onder controle moeten worden gehouden om hun schadelijke gevolgen voor de mens te beperken. Of, anders gezegd, door de hoogste normen van klinische zorg te koppelen aan betere gezondheidsopvoeding en milieubeheersing. Nergens komt dit beter tot uiting dan in de bejaardenzorg en met name de preventieve zorg op dit gebied. Ouderen lijden aan allerlei medische en paramedische aandoeningen die van invloed zijn op de gezondheid en die het verouderingsproces soms verergeren. Toch twijfelen veel artsen aan het nut van preventieve zorg op 75-jarige leeftijd, omdat er geen harde bewijzen zijn dat de gezondheid hierdoor aanzienlijk verbetert. Er zijn echter aanwijzingen dat als de problemen van deze ouderen eerder en grondig worden aangepakt, zij langer actief en zelfstandig kunnen blijven en minder tijd in instellingen hoeven door te brengen.4 Ik zou willen beweren dat deze mensen met gemiddeld ten minste drie of vier medische en paramedische problemen die van invloed zijn op de gezondheid, in een omgeving leven die steeds vreemder wordt naarmate zij ouder worden. De nieuwe definitie van gezondheid moedigt artsen aan het belang te erkennen van aanpassing van de omgeving in deze leeftijdsgroep voor het bevorderen van optimaal functioneren.

Ook de ontwikkeling van gezondheidszorg in derdewereldlanden, waar de omgevingskrachten veel vijandiger zijn, zou door deze brede benadering worden gestimuleerd. Wie daaraan twijfelt, hoeft alleen maar te kijken naar de rampzalige AIDS-epidemie in Afrika. De WHO had toch veel meer geld moeten investeren in gezondheidsvoorlichting, gratis condooms en de bevordering van een betere hygiëne onder prostituees, zodra de aard van het probleem was onderkend.

Misschien moet duidelijk worden gemaakt dat ik niet bedoel te zeggen dat de mensen een leven zonder risico’s moeten leiden, want risico’s zijn het zout van het leven, maar dat zij moeten worden beschermd tegen de omgevingsgevaren waaraan zij dag in dag uit worden blootgesteld als zij hun leven leiden.

Dit andere perspectief op gezondheid bepaalt de aard ervan en suggereert de noodzaak van meer nadruk op de context van ziekte dan thans het geval is, terwijl tegelijkertijd de hoogste normen van klinische zorg gehandhaafd blijven. Hoe meer we echter het eerste ontwikkelen, hoe minder tijd, energie en geld er uiteindelijk aan het tweede hoeft te worden besteed.

Als deze hypothese niets meer doet dan de discussie over het onderwerp gezondheid stimuleren, zal ik blij zijn.