De implantatie van drug-eluting stents (DES) is een standaardbehandeling geworden voor de behandeling van patiënten met coronaire hartziekte (1). Miljoenen patiënten wereldwijd ondergaan elk jaar een coronaire stenting. Het gebruik van dubbele anti-plaatjestherapie is van cruciaal belang voor de preventie van coronaire stenttrombose (2). In de huidige klinische richtlijnen wordt een behandeling van ten minste 6 tot 12 maanden na DES-implantatie aanbevolen, maar een langere duur van dubbele anti-plaatjestherapie (DAPT) kan gunstig zijn. Interessant is dat er een klein maar significant verschil is tussen de Europese en Amerikaanse richtlijnen, waarbij de Europese 6 tot 12 maanden aanbeveelt en de Amerikaanse ten minste 12 maanden na DES (3,4). De recente richtlijnen van de European Society of Cardiology hebben inderdaad gesuggereerd dat 6 maanden DAPT redelijk is na DES-implantatie van de tweede generatie bij patiënten met stabiele CAD (3). De kwestie van het stoppen van DAPT is een belangrijk dagelijks probleem voor veel clinici. In de dagelijkse klinische praktijk moet worden beslist over de optimale duur van DAPT voor een bepaalde patiënt. Er zijn verschillende gerandomiseerde trials uitgevoerd waarin verschillende duur van DAPT zijn vergeleken, en er zijn al verschillende meta-analyses gepubliceerd die het belang van dit onderwerp in de cardiologie aantonen (5-9).
In deze context is het rapport van de American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease belangrijk en stelt het drie cruciale vragen over de optimale duur van DAPT na implantatie van DES van een nieuwere generatie (10). De eerste is de minimale duur van DAPT die vereist is na DES-implantatie, de tweede gaat over het klinische voordeel van verlenging van DAPT tot 18 tot 48 maanden, de derde is het klinische effect van DAPT bij stabiele patiënten die >1 jaar na een myocardinfarct zijn.
Over de minimale duur van de DAPT die na DES-implantatie vereist is, heeft het rapport aangetoond dat een DAPT van 12 maanden, in vergelijking met een therapie van 3 tot 6 maanden, geassocieerd was met geen verschillen in overlijden, grote bloedingen en stenttrombose. Er zij echter op gewezen dat slechts twee van de trials die zich met deze vraag bezighielden, een zeer korte duur van 3 maanden vergeleken hebben met een langere duur (11,12). Bovendien liepen de patiënten in deze twee studies een laag risico op trombose. In de eerste, de RESET-studie, had 85% van de geïncludeerde patiënten stabiele angina of instabiele angina, in de tweede, de OPTIMIZE-studie, had slechts 32% van de patiënten een recente ACS met een laag risico. Er bestaat dus nog steeds onzekerheid over de veiligheid van een zeer korte duur (3 maanden) van DAPT na DES. Belangrijk is dat de context waarin de stent wordt geïmplanteerd van cruciaal belang is.
Hoewel de optimale DAPT-duur bij patiënten met ACS controversieel is, bestaat er algemene consensus dat bij patiënten met een ACS DAPT gedurende ten minste 1 jaar moet worden aanbevolen. Daarom lijkt het voorbarig om een zeer korte duur van DAPT aan te bevelen bij patiënten met ACS en bij patiënten met een hoog trombotisch risico. Het is echter waar dat het bewijs ter ondersteuning van de aanbeveling over de duur van de DAPT na een ACS berust op één enkele gerandomiseerde studie (de CURE-studie) die is uitgevoerd toen ACS-patiënten conservatief werden behandeld, met ofwel ballonangioplastiek ofwel stents van onbedekt metaal (13).
Het tweede controversiële punt in het rapport is het mogelijke klinische voordeel van een verlenging van de DAPT tot 18 à 48 maanden. In feite hebben slechts vier gerandomiseerde studies prospectief 12 maanden DAPT vergeleken met een langere duur na DES-plaatsing (14-17). De DAPT-trial heeft het grootste aantal patiënten geïncludeerd. Uit de analyse is gebleken dat een langere DAPT het risico van myocardinfarct en stenttrombose aanzienlijk vermindert, maar het risico van grote bloedingen verhoogt. Er is inderdaad een moeilijk evenwicht tussen de vermindering van trombotische voorvallen en de toename van bloedingen. De auteurs van dit verslag voerden een risico-batenanalyse uit en vonden met een langere DAPT-duur geen significant verschil in de incidentie van dood door alle oorzaken, drie minder stenttrombose (95% CI: 2-5) en zes minder myocardinfarcten (95% CI: 2-11) maar vijf meer grote bloedingen (95% CI: 3-9) per 1.000 patiënten per jaar. Het is dan ook niet verwonderlijk dat inspanningen zijn gedaan om factoren te identificeren die voorspellen of de verwachte voordelen van een verlenging van de DAPT opwegen tegen de gevreesde toename van bloedingen. Onlangs hebben Yeh et al. een klinisch beslissingsinstrument ontwikkeld om dergelijke patiënten te identificeren (18). Op basis van de grote DAPT-studie werd een voorspellingsregel afgeleid die patiënten stratificeert op basis van hun ischemische en bloedingsrisico. De validatie was zowel intern als extern. Omdat in de DAPT-studie patiënten zijn gerandomiseerd zonder trombotische of bloedingsincidenten in het eerste jaar na de stenting, is de door hen afgeleide DAPT-score alleen van toepassing op deze patiënten met een relatief laag risico. De auteurs erkenden ook dat hun voorspellingsregel die de risico’s van voortzetting van de DAPT beoordeelt, slechts een bescheiden nauwkeurigheid vertoonde. Niettemin is het interessant op te merken dat van de verschillende variabelen van de DAPT-score, leeftijd een belangrijke factor is, en met name een leeftijd >75 jaar wordt beïnvloed met een coëfficiënt van -2. Met andere woorden, hoe ouder de patiënt is, hoe voorzichtiger men moet zijn als men overweegt de DAPT te verlengen. Het lijkt erop dat een verlengde duur van de DAPT mogelijk is bij patiënten met een laag bloedingsrisico die de DAPT het eerste jaar na de stenting hebben verdragen.
De derde vraag heeft betrekking op het klinische effect van DAPT bij stabiele patiënten, meer dan 1 jaar na een acuut myocardinfarct. De auteurs van de review concluderen dat het gebruik van DAPT meer dan 1 jaar na een myocardinfarct het samengestelde risico van cardiovasculair overlijden, myocardinfarct of beroerte vermindert, maar het risico van grote bloedingen verhoogt. Ook hier is het evenwicht moeilijk, maar in de DAPT-trial werd het voordeel van verlengde DAPT geaccentueerd bij patiënten met een MI bij presentatie (19). Dit komt ook tot uiting in de DAPT-score waarin rekening wordt gehouden met het myocard bij presentatie op het ogenblik van PCI en met een voorafgaand myocard infarct. Maar ook in deze situatie vereist het gebruik van verlengde DAPT voorzichtigheid, gezien het verhoogde bloedingsrisico.
Opgemerkt zij dat de verschillende in het verslag van Bittl et al. geanalyseerde trials patiënten hebben opgenomen met implantatie van overwegend DES van de nieuwere generatie. De reden voor een verlengde duur van de DAPT is slechts gedeeltelijk de preventie van stenttrombose, die opmerkelijk zeldzaam is met de laatste generatie stents, maar ook de preventie van ischemische gebeurtenissen die geen verband houden met de coronaire laesie van de index (17). DES van de nieuwere generatie zijn geassocieerd met een risico van stenttrombose dat ongeveer de helft bedraagt van dat van DES van de eerste generatie, zoals gerapporteerd door Bittl et al. (10).
Concluderend, de beslissing om DAPT voort te zetten of te staken is nog steeds moeilijk. Zij hangt af van de bloedings- en ischemische risico’s die ook in de loop van de tijd evolueren. De duur van DAPT hoeft niet altijd te worden aanbevolen op het moment van de stentimplantatie. De regel van 1 jaar DAPT-behandeling na stenting geldt niet meer voor elke patiënt. Bij patiënten die met DES van de nieuwe generatie worden behandeld voor stabiele coronaire aandoeningen, is 6 maanden (en misschien 3) DAPT een optie. Anderzijds kan bij patiënten met een laag bloedingsrisico, na 1 jaar zonder cardiovasculair voorval na DES, verlenging van de DAPT tot meer dan 12 maanden ter preventie van myocardinfarct optimaal zijn. Er is echter ruimte voor betere risicostratificatiestrategieën.