Discussie
Afwijkingen in de hoogte van de knieschijf zijn beschreven na verschillende operaties of op de plaats van talrijke orthopedische aandoeningen en kunnen geassocieerd worden met een verminderd bewegingsbereik of symptomen. Over het algemeen is patella infera beschreven na totale en unicompartimentele knieprothesen, hoge tibialis osteotomie en voorste kruisbandreconstructie. Terwijl patella alta beschreven is bij neurologische aandoeningen , in associatie met voorste kniepijn , en femoropatellaire instabiliteit .
De exacte etiologie is niet volledig duidelijk voor beide entiteiten en kan variëren afhankelijk van de aanwezigheid van een patella infera of alta. De oorzaak van patella infera wordt toegeschreven aan biologische aanpassing van het strekmechanisme, krimpen van littekenweefsel, littekenvorming, vorming van nieuw bot, immobilisatie, patellofemorale fibrose, intra-articulaire fibreuze banden, ischemie en trauma aan de patellapees. Bij totale knieartroplastiek suggereren sommige auteurs dat de eversie van de patella leidt tot ischemie en trauma van de pees en dus tot een postoperatieve patella-infera . Anderzijds kan een patella alta idiopathisch zijn, geassocieerd met neurologische aandoeningen en de oorzaak zijn van of een complicatie na patella dislocaties.
Zelfs de kleinste veranderingen van de normale patellahoogte kunnen geassocieerd worden met veranderde gewrichtsbeweging en symptomen. Berekeningen hebben aangetoond dat 1 mm verkorting van de patellapees een flexieverlies van ongeveer 1° zou veroorzaken. In een geometrisch kniemodel werd aangetoond dat bij een korte patellapees de patella het femur raakt onder een kleinere flexiehoek dan wanneer de pees een normale lengte heeft. Patella infera na TKR kan geassocieerd worden met een beperkt bewegingsbereik .
Niet elke methode is echter geschikt voor een universele meting van de patellahoogte, ongeacht de specifieke orthopedische aandoening. Sommige methoden kunnen worden beïnvloed door veranderingen in de patellaire (Insall-Salvati , gemodificeerde Insall-Salvati (MIS) ) of proximale tibia morfologie (Insall-Salvati) . Andere ratio’s, zoals de Blackburne-Peel , worden beïnvloed door de positie van de gewrichtslijn, aangezien zij de nauwkeurige identificatie van het proximale gewrichtsoppervlak van de tibia vereisen voor hun beoordeling, en daarom niet nauwkeurig correleren met de werkelijke patellahoogte na unicompartimentele of totale knieartroplastie. Evenzo is deze methode ongeschikt voor het meten van de hoogte van de patella na een hoge tibialis osteotomie, omdat een verandering in de hellingshoek van het tibiale plateau de reproduceerbaarheid van deze meting ongunstig beïnvloedt. Seil et al. hebben paradoxale gevallen van patellahoogte in normale anatomie aangetoond, waarbij in dezelfde knie de IS-ratio een patella alta liet zien, de LL- en MIS-methoden een patella norma en de BP- en CD-ratio een patella infera . Orthopedisch chirurgen moeten zich van deze feiten bewust zijn en voor zichzelf beslissen welke methode het meest geschikt is om te gebruiken.
Daarnaast kunnen factoren zoals de inter- en intra-observer variabiliteit, betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid ook een belangrijke rol spelen bij de beoordeling van de ware patellahoogte. Berg et al. toonden bij drie waarnemers aan dat de Blackburne-Peel methode relatief reproduceerbaar was. Seil et al. toonden voor deze ratio de laagste interobserver variabiliteit aan in een studie van symptomatische knieën. Aparicio et al. ontdekten dat de Caton-Deschamps methode betrouwbaarder en beter reproduceerbaar was dan de Blackburne-Peel ratio bij kinderen . Scuderi et al. toonden verschillen aan in de incidentie van patella infera na hoge tibialis osteotomie, afhankelijk van het feit of de Insall-Salvati of de Blackburne-Peel ratio werd gebruikt (89% vs. 73%) . Na TKR ontdekten Rogers et al. dat het interobserver verschil kleiner was bij gebruik van zowel de Caton-Deschamps als de Blackburne-Peel methode in vergelijking met de IS en de MIS ratio .
Met inachtneming van de voornoemde literatuurgegevens besloten wij een studie uit te voeren voor het meten van de patellahoogte in 90° knieflexie die gemakkelijk intraoperatief gemeten zou kunnen worden indien deze methoden toepasbaar zouden blijken te zijn. Ons eerste doel was de waardeverdeling in een symptomatische populatie te onderzoeken, omdat wij niet konden voorspellen of alle methoden in deze flexiestand gebruikt konden worden. Een ander doel was na te gaan of de verdeling van de hoogtewaarden in norma, alta en infera vergelijkbaar zou zijn met die zoals gerapporteerd in andere studies waar de patellahoogte werd bepaald in de gebruikelijke 20-30° knieflexie.
Tot op zekere hoogte toonde onze studie een vergelijkbare verdeling van de patella norma, alta en infera zoals gerapporteerd in de literatuur op de plaats van verschillende chirurgische indicaties . In sommige gevallen toonden onze resultaten grote variaties in de vastgestelde waarden. Wat de Labelle-Laurin methode betreft, zou het kunnen dat onze “foute” definities van respectievelijk een patella norma en infera tot een foute classificatie hebben kunnen leiden. Bij de andere geteste verhoudingen konden echter grote discrepanties met betrekking tot de geclassificeerde hoogte worden waargenomen. De CD-ratio toonde een patella norma in meer dan 70% van de gevallen, terwijl dit percentage ongeveer 47% bedroeg voor de BP- en 55% voor de IS-ratio. Evenzo varieerde de fractie van een patella infera sterk tussen de geteste methoden, van 15% in de CD-groep tot 39% in de IS-groep.
Deze gegevens zijn uiterst belangrijk voor de klinische praktijk. Hoewel we niet categorisch kunnen zeggen welke methode nauwkeuriger de ware patellahoogte beschrijft, is er een tendens zichtbaar dat sommige methoden meer geneigd zijn om respectievelijk een patella norma, infera of alta te bepalen. Bijvoorbeeld, in het geval van een tibiale tuberositas transfer bij de behandeling van recidiverende patella dislocaties, is er een grotere kans dat de CD ratio een patella norma aantoont, terwijl de kans dat de IS ratio een patella alta zou aantonen uiterst gering is. Op grond van onze resultaten kunnen wij deze bevindingen niet betrouwbaar interpreteren en is meer informatie nodig in de vergelijking van gezonde, niet-gezonde en geopereerde knieën.
Daarenboven achten wij de differentiatie met betrekking tot leeftijd, geslacht, en zijde ook belangrijk in een dergelijke beschrijvende studie. Het is algemeen bekend dat de vrouwelijke knie een andere anatomie heeft dan de mannelijke knie. Bovendien zouden verschillen in quadriceps-spierkracht tussen de rechter- en linkerzijde ook kunnen leiden tot verschillende patellahoogten. Yiannakopoulos et al. hebben onlangs aangetoond dat de contractie van de quadriceps een invloed heeft op de hoogte van de knieschijf, zoals gemeten met vier verschillende methoden. Bovendien lijkt het logisch dat met toenemende leeftijd de spanning van het strekmechanisme zou kunnen afnemen, waardoor een hoger percentage van patella infera zou kunnen ontstaan. Naar onze mening zijn al deze differentiaties essentieel voor het klinisch gebruik en moeten ze in overweging worden genomen.
Ondanks de prospectieve opzet en de strikte exclusiecriteria, heeft onze studie enkele beperkingen. De patellahoogte werd geclassificeerd als norma, alta of infera, afhankelijk van waarden die zijn bepaald en gedefinieerd in een verschillende graad van knieflexie, met uitzondering van de LL-methode. Het is onbekend of deze waarden ook gelden voor een flexie van 90°, en dit zou een systematische fout van onze studie kunnen zijn; sommige waarden moeten echter als richtlijn fungeren, en helaas geeft de literatuur geen waarden voor 90°-geflexeerde knieën. Bovendien werden alle röntgenfoto’s slechts één keer door één persoon beoordeeld, zodat geen uitspraken kunnen worden gedaan over de inter- en intraobserver variabiliteit. Bij methoden waarbij een anatomisch oriëntatiepunt niet altijd gemakkelijk kan worden geïdentificeerd (bv. de tuberositas tibiae voor de IS-ratio), kan een grote inter- en intraobservervariabiliteit worden verwacht. Bovendien beschikten wij niet over een controlegroep met patellahoogtewaarden gemeten in 20-30° knieflexie, zodat er geen correlatie kan worden gemaakt tussen deze flexiegraad en de 90°. Bovendien bemoeilijkt dit feit ook een directe vergelijking met literatuurgegevens, aangezien onze studie de eerste is die deze vijf methoden in 90° knieflexie evalueerde. Tenslotte, maar daarom niet minder belangrijk, includeerde onze studie alleen gezonde maar symptomatische kniegewrichten, wat niet altijd overeenkomt met de klinische praktijk waar veel patiënten osteoartritische veranderingen hebben of in afwachting zijn van een operatie.
Concluderend, onze studie is de eerste die rapporteert over de vergelijking van vijf verschillende methoden om de hoogte van de patella te meten in 90° knieflexie. Onze resultaten tonen aan dat alle bovengenoemde methoden toepasbaar zijn in deze flexiegraad, terwijl aanpassingen van de schaalwaarden mogelijk nodig zijn voor de juiste classificatie van een patella norma, alta en infera. De verschillen tussen de resultaten van de verschillende ratio’s die de hoogte van de patella meten, zijn afhankelijk van de waarde van de patella alta of infera zoals beschreven door elke auteur, en de normale waarde is verschillend voor elke methode van deze verschillende ratio’s. Toekomstige studies moeten de waardeverdeling voor normale knieën met elke verschillende methode onderzoeken, en nagaan of de 90° flexie van de knie meer voordelen biedt in vergelijking met de 30° flexie. Bovendien moet worden nagegaan of deze methoden ook kunnen worden gebruikt bij artrose of pre-operatieve knieën in 90°-gewrichtsflexie. Hierbij mag niet uit het oog worden verloren dat 90° de bovenste flexiegrens is, want hoe meer de knie wordt gebogen, hoe meer de patella infera wordt.