DISCUSSION

Acuut cardiogeen longoedeem is een levensbedreigende aandoening met een hoge mortaliteit. Klinisch wordt het gekenmerkt door een snel begin van dyspneu, tachypneu, tachycardie en ernstige hypoxemie. Het radiologische kenmerk van cardiogeen longoedeem is bilaterale symmetrische troebelingen in het perihilar gebied, resulterend in de klassieke “vlinderschaduw” of “vleermuisvleugel”.

UPE is een zeldzame klinische entiteit die diagnostische uitdagingen met zich meebrengt en vaak in eerste instantie verkeerd wordt gediagnosticeerd voor pneumonie, aspiratie, of alveolaire bloeding.

Cardiogeen UPE is een zeldzame klinische entiteit die in ongeveer 2% van de gevallen van congestief hartfalen voorkomt. UPE is gemeld na congestief hartfalen, mitralisklepinsufficiëntie, en vochtoverbelasting door verschillende oorzaken.

Unilateraal oedeem met ipsilaterale pathologie is gemeld met verlengde laterale decubitus positie, snelle thoracentesis, na acute bovenste luchtwegobstructie, pulmonale contusie, talk pleurodesis, pulmonale veneuze occlusie, en congenitale of chirurgische systemische naar pulmonale shunt (bijv, Blalock-Taussig shunt).

Unilateraal oedeem met perfusieafwijking in de contralaterale long komt voor bij unilaterale longembolie, unilaterale hypoplasie van de longslagader, Swyer-James syndroom, en unilateraal emfyseem/bullae. Ernstige MR (organisch of functioneel MR) is echter de belangrijkste oorzaak van UPE.

De meeste gevallen van UPE geassocieerd met hartfalen treffen de rechterlong. In een studie van Attias et al. was UPE in 89% van de gevallen rechtszijdig en kwam linkszijdige UPE weinig voor, slechts 0,2% van alle gevallen van cardiogeen longoedeem. Linkszijdige UPE als gevolg van mitralis regurgitatie is zeldzaam. Tomcsanyi et al., rapporteerden een geval van linkszijdige UPE als gevolg van een excentrische mitralisklep regurgitatie, die een inferieur acuut myocardinfarct compliceerde.

UPE wordt in eerste instantie vaak verkeerd gediagnosticeerd voor andere oorzaken van unilaterale alveolaire en interstitiële infiltraten, met name pneumonie, wat leidt tot vertraging in het starten van een optimale behandeling. Choi et al., toonden een gemiddelde vertraging van 4-5 dagen aan in het starten van de juiste behandeling van CHF bij patiënten met cardiogene UPE. Bovendien hebben patiënten met UPE een hoger risico op mortaliteit, 6,9-voudig hoger, dan patiënten met bilateraal longoedeem, en vertraging in adequate behandeling van UPE kan een verklaring zijn voor deze verhoogde mortaliteit.

BNP is van groot nut bij het maken van onderscheid tussen acuut longoedeem van cardiogene of niet-cardiogene oorsprong. De kans op hartfalen is zeer gering wanneer de BNP-spiegel <100 pg/ml is (negatief voorspellende waarde 90%), terwijl de kans op hartfalen zeer groot is wanneer de BNP-spiegel >500 pg/ml is (positief voorspellende waarde 90%).

In onze casus werd de diagnose linkszijdig longoedeem gesteld, ondanks het unilaterale longinfiltraat op basis van afwezigheid van koorts, organisch MR, negatieve kweken, hoog niveau van B-natriuretisch peptide, en lage PCT- en CRP-waarden. De geïndexeerde casus had een zeer snelle verdwijning van de linkszijdige opaciteiten, na een optimale en agressieve behandeling van congestief hartfalen.

UPE is een ongewone presentatie van cardiogeen longoedeem. Asymmetrische opaciteiten op een thoraxfoto hebben meestal een respiratoire oorzaak, maar UPE moet in gedachten worden gehouden, vooral bij patiënten met een compatibele klinische presentatie. Een vroege en agressieve behandeling moet onmiddellijk worden gestart om een slechte prognose af te wenden.