DISCUSSION

Verkeersongelukken zijn de meest frequente oorzaak van stomp hartletsel, gevolgd door gewelddadige valpartijen, interpersoonlijke agressie, en verschillende soorten risicovolle sporten. Een directe klap op de borstkas, in combinatie met de directe overdracht van energie tijdens de impact, kan een plotselinge, krachtige vertraging en compressie van het hart tussen het sternum en de wervelkolom veroorzaken. De klinische presentatie van een cardiale contusie varieert sterk, van het uitblijven van symptomen tot levensbedreigende aritmieën en hartfalen. Cardiogene shock en de dood zijn zelden voorkomende verschijnselen.

Electrocardiografische afwijkingen komen vaak voor bij myocardiale contusie. Een normaal elektrocardiogram alleen sluit de diagnose echter niet uit. Links ventriculair letsel kan ST segment veranderingen veroorzaken, evenals T golf of Q golf afwijkingen. Schade aan de rechterhartkamer kan een rechterbundeltakblok veroorzaken, hoewel een dergelijk blok gewoonlijk van voorbijgaande aard is. Verschillende graden van atrioventriculair blok zijn ook beschreven, hoewel deze minder vaak voorkomen. Ritmestoornissen treden meestal op als gevolg van abnormale perfusiepatronen, terwijl geleidingsstoornissen het gevolg kunnen zijn van beschadigde myocyten of vagale-sympathische reflexen. Bij onze patiënt kan het bestaan van een ST-segmentelevatie in de laterale afleidingen, een rechterbundeltakblok en een volledig atrioventriculair blok wijzen op een grotere en ernstiger myocardiale contusie met een hoger risico op myocardiale necrose, aneurismevorming, ruptuur en fatale atriale of ventriculaire aritmie.

Het niveau van creatinekinase (CK) is niet-specifiek verhoogd in gevallen van harts-trauma. Hoewel bekend is dat de CK-myoglobine-fractie een betere specificiteit heeft bij polytraumatische patiënten, zijn er veel vals-positieve uitslagen gerapporteerd. Serum cardiale troponines zijn zeer specifiek voor myocardiaal letsel; wij hebben in dit geval echter geen troponinespiegels verkregen omdat die niet beschikbaar waren ten tijde van de opname.

Echocardiografie geeft een beeld van ventriculaire functie en diameter, geassocieerde valvulaire laesies, intracardiale shunts of trombose, en pericardiale effusie of tamponade. Valvulaire letsels komen in minder dan 1% van de gevallen van trauma op de borst voor en hebben voornamelijk betrekking op de aorta- en mitralisklep. Autopsieseries hebben letsels van de kransslagaders (bv. scheuren, trombose of dissectie) in minder dan 2% van de gevallen aan het licht gebracht. Echter, typische ischemische laesies die zich presenteren als subendocardiale-transmurale schade waarbij het distributiegebied van een kransslagader betrokken is, vooral in combinatie met een verhoogde troponineconcentratie en echocardiografische gegevens van ventriculaire dysfunctie, zijn een duidelijke indicator van myocardinfarct en moeten leiden tot spoed-coronaire angiografie. In ons geval werd geen angiografie uitgevoerd vanwege de hemorragische shock van de patiënt en het ontbreken van een hartkatheterisatielaboratorium in ons ziekenhuis op dat moment.

Zwaar cardiaal letsel met myocardiale necrose geneest door littekenvorming, vergelijkbaar met de cardiale littekenvorming die wordt waargenomen bij een myocardinfarct. Net als bij onze patiënt kan littekenvorming leiden tot de vorming van ventriculaire aneurysma’s en in sommige gevallen tot chronisch hartfalen en hartritmestoornissen. Deze patiënten moeten zorgvuldig worden geëvalueerd om de nodige behandeling vast te stellen en complicaties op lange termijn te vermijden. Vroegtijdige diagnose door continue elektrocardiografische bewaking, seriële elektrocardiogrammen, serumbepaling van hartmarkers, echocardiografie en angiografie zal de clinicus in staat stellen de patiënt beter te beoordelen, waardoor de overleving wordt verbeterd.