Zie overeenkomstige artikelen op pagina’s 1390, 1409, en 1419.
De consumptie van met suiker gezoete frisdranken is in systematische reviews en meta-analyses van het bewijsmateriaal in verband gebracht met overgewicht en een verhoogd risico op diabetes type 2 (1, 2), en deze aandoeningen zijn op zichzelf gerelateerd aan een verhoogd risico op sterfte, hart- en vaatziekten, sommige vormen van kanker, en andere chronische ziekten. Het bewijs voor een verband tussen de inname van frisdranken en het risico op hart- en vaatziekten en kanker is echter beperkter (3-7). Met suiker gezoete frisdranken zijn de belangrijkste bron van toegevoegde suikers in het Amerikaanse dieet en dragen 9,2% bij aan de totale energie-inname in de Verenigde Staten (8).
Recentelijk heeft de American Heart Association aanbevelingen gedaan om de inname van toegevoegde suiker te verminderen tot niet meer dan 100-150 kcal/d voor de meeste Amerikanen (9). Het vervangen van met suiker gezoete dranken door non- of low-caloric dranken zou kunnen worden gebruikt om de suikerinname te verminderen, en kunstmatig gezoete dieet frisdranken zijn op de markt gebracht als een gezonder alternatief vanwege hun gebrek aan calorieën. Het is echter onduidelijk of ze moeten worden aanbevolen als vervanging voor met suiker gezoete frisdranken, omdat sommige studies een verhoogd risico op diabetes type 2, hart- en vaatziekten of het metabool syndroom hebben gevonden bij een hogere inname van dieet frisdranken (10-12), hoewel het mogelijk is dat deze bevindingen te wijten zijn aan omgekeerde causatie (4).
De meeste fabrikanten hebben aspartaam gebruikt als een kunstmatige zoetstof in dieet frisdranken. Hoewel veel kortetermijnstudies bij dieren de veiligheid van aspartaam hebben gesuggereerd, suggereerde een recente grote studie waarin de inname van aspartaam gedurende het hele leven bij ratten werd beoordeeld, een verhoogd risico op lymfomen, leukemieën en overgangscelcarcinomen van het bekken, de urineleider en de blaas op een dosisafhankelijke manier binnen het bereik dat als veilig wordt beschouwd voor menselijke consumptie (doses zo laag als 20 mg/kg lichaamsgewicht) (13). Epidemiologische studies bij mensen naar de gezondheidseffecten van de inname van light frisdranken of aspartaam zijn echter schaars en wijzen niet op een verband met het risico van kanker, maar ze hebben enkele beperkingen, waaronder een retrospectieve opzet met mogelijke recall- en selectiebiases of slechts één baseline voedingsbeoordeling en korte follow-up in de enige andere prospectieve studie die over het onderwerp is gepubliceerd. Bovendien, omdat dieet frisdranken vaak worden geconsumeerd door personen met overgewicht en diabetes type 2 met het doel de calorie-inname te verminderen en gewichtsverlies te vergemakkelijken en omdat deze 2 aandoeningen worden geassocieerd met een verhoogd risico op verschillende vormen van kanker, waaronder lymfomen en leukemieën, moeten studies zorgvuldig worden uitgevoerd en geïnterpreteerd vanwege het potentieel voor residuele confounding.
In dit nummer van het tijdschrift onderzoeken Schernhammer et al. (14) het verband tussen kunstmatig gezoete en suikerhoudende frisdranken en het risico van hematopoetische kankers in de Nurses’ Health Study en de Health Professionals Follow-Up Study. Beide studies hebben belangrijke sterke punten, waaronder de prospectieve opzet (die terugroepingsbias vermijdt en de kans op selectiebias vermindert die retrospectieve studies kunnen beïnvloeden), herhaalde voedingsbeoordelingen (die willekeurige meetfouten als gevolg van veranderingen in het dieet tijdens de follow-up vermindert), en >20 jaar follow-up, wat resulteert in een aanzienlijk aantal gevallen van kanker. Schernhammer et al vonden dat bij mannen een grotere inname van dieetdranken (≥1 portie/d) geassocieerd was met een verhoogd risico van non-Hodgkin lymfoom (NHL; RR: 1,31; 95% CI: 1,01, 1,72) en multipel myeloom (RR: 2,02; 95% CI: 1,20, 3,40) in vergelijking met geen inname. Inname van regelmatige frisdranken met suiker was geassocieerd met een verhoogd risico op NHL (RR: 1,66; 95% CI: 1,10, 2,51) bij mannen, maar er werd geen associatie gevonden voor multipel myeloom of leukemie. Geen van de analyses toonde een significant verband bij vrouwen alleen. Bovendien stelden de auteurs een verhoogd risico op leukemie vast bij een hoge vergeleken met een lage inname van dieet frisdranken in de gecombineerde cohorten (RR: 1,42; 95% CI: 1,00, 2,02), met vergelijkbare risicoschattingen maar beperkte power in de geslachtsspecifieke analyses. Inname van aspartaam was direct geassocieerd met het risico van NHL en multipel myeloom en suggestief geassocieerd met leukemie bij mannen, maar niet bij vrouwen.
Met betrekking tot het mechanisme dat de bevindingen voor dieet frisdranken kan verklaren, is het bekend dat aspartaam afbreekt tot methanol, asparaginezuur, en fenylalanine als het bij of boven kamertemperatuur wordt opgeslagen. De auteurs suggereerden dat een hogere enzymatische activiteit van alcohol dehydrogenase type 1 (ADH) bij mannen, die een hogere omzettingssnelheid van methanol in het kankerverwekkende formaldehyde induceert, de sekseverschillen in de resultaten voor NHL en multiple myeloma zou kunnen verklaren. Omdat de inname van ethanol het methanolmetabolisme remt, zouden personen met een lage ethanolinname meer ongebonden ADH-activiteit en hogere formaldehydeconversiepercentages kunnen hebben. Er werd inderdaad een significante interactie waargenomen wanneer de resultaten voor de inname van light frisdrank werden gestratificeerd naar alcoholinname (P = 0,03), met een verhoogd risico op NHL (RR: 2,34; 95% CI: 1,46, 3,76) bij mannen die <6 g alcohol/d consumeren, maar niet bij mannen met een hogere alcoholinname (RR: 0,96; 95% CI: 0,48, 1,90). Gezien de positieve associatie tussen regelmatige frisdrank en NHL, kunnen echter ook andere mechanismen een rol spelen.
De auteurs vonden geen wijziging van de resultaten door BMI, wat belangrijk zou zijn om te onderzoeken vanwege de sterke associatie tussen BMI en consumptie van light frisdrank, maar verdere grootschalige studies zullen nodig zijn om deze kwestie te onderzoeken. Bovendien veranderde aanpassing voor diabetes en taille/heup ratio de resultaten niet.
Hoewel de studies een groot aantal NHL gevallen hadden, waren er meer bescheiden aantallen multiple myeloma en leukemie gevallen, en wanneer verder gecategoriseerd wordt naar frequentie of kwintiel van inname is te zien dat sommige van de waargenomen positieve associaties gebaseerd waren op relatief lage of bescheiden aantallen gevallen. Op dit ogenblik kan dus niet worden uitgesloten dat de bevindingen gewoon aan het toeval te wijten zijn.
In een tweede studie in dit nummer onderzochten Drake e.a. (15) het verband tussen koolhydraten, vezels en hun voedingsbronnen en het risico van prostaatkanker bij 8128 Zweedse mannen (817 gevallen) van het Malmö Diet and Cancer cohort. Er is verondersteld dat koolhydraten in de voeding het risico op prostaatkanker zouden kunnen beïnvloeden via veranderingen in de endocriene as van insuline en insuline-achtige groeifactoren. In overeenstemming met de meeste tot dusver beschikbare gegevens werd in de studie echter geen verband gevonden tussen de inname van totale koolhydraten, voedingsvezels, volle granen, groenten, fruit en bessen, aardappelen of vezelarm of vezelrijk brood, en snoep en suiker en het risico van prostaatkanker. Een grotere inname van koekjes en biscuits (RR: 1,42; 95% CI: 1,03, 1,97) en rijst en pasta (RR: 1,33; 95% CI: 1,04, 1,70) werd echter in verband gebracht met een verhoogd risico op prostaatkanker met een laag risico, vezelarme granen werden in verband gebracht met een verhoogd algemeen risico op prostaatkanker (RR: 1.24; 95% CI: 1,01, 1,52); en met suiker gezoete dranken werden in verband gebracht met een verhoogd risico op symptomatische prostaatkanker (RR: 1,41; 95% CI: 1,06, 1,88). Gezien de talrijke analyses die in deze studie werden uitgevoerd, is het mogelijk dat sommige van deze resultaten aan het toeval te wijten zijn. Niettemin toont deze studie aan dat, hoewel de totale inname van koolhydraten of de meeste koolhydraatrijke voedingsmiddelen misschien niet gerelateerd is aan het risico op prostaatkanker, sommige individuele items toch geassocieerd kunnen zijn met het risico, en het zal belangrijk zijn voor andere studies om deze bevindingen verder te onderzoeken.
In een derde studie in dit nummer onderzochten Eshak et al. (16) het verband tussen de inname van frisdrank en ischemische hartziekten en beroertes in een Japanse populatie (16). De weinige reeds gepubliceerde studies over dit onderwerp zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten (3-5), maar replicatie in studies uit andere geografische gebieden met andere voedingspatronen en leefstijlen zou de hypothese verder ondersteunen. Gedurende 18 jaar follow-up werden 453 gevallen van ischemische hartziekten en 1922 gevallen van beroerte vastgesteld bij 39.786 mannen en vrouwen die deelnamen aan het Japan Public Health Center-based study cohort I.
De studie vond een suggestieve inverse associatie tussen bijna-dagelijkse frisdrankinname vergeleken met zelden of nooit consumenten en beroerterisico bij mannen (RR: 0,76; 95% CI: 0.62, 1,06; P-trend = 0,07) en geen verband voor ischemische hartziekten (RR: 1,04; 95% CI: 0,74, 1,48), terwijl er voor vrouwen een positief verband was met beroerte (RR: 1,21; 95% CI: 0.88, 1,68; P-trend = 0,02), die beperkt was tot ischemische beroerten (RR: 1,83; 95% CI: 1,22, 2,75; P-trend = 0,001), maar geen associatie voor ischemische hartziekten (RR: 0,88; 95% CI: 0,30, 2,60). Bij uitsluiting van proefpersonen met morbiditeiten en vroege follow-up lag het resultaat bij mannen dichter bij de nulwaarde en werd het resultaat bij vrouwen licht versterkt. Dit suggereert dat omgekeerde oorzakelijkheid, waarbij proefpersonen met aandoeningen op de basislijn hun frisdrankinname als gevolg van hun ziekte kunnen hebben gewijzigd, de resultaten zou kunnen hebben beïnvloed. De resultaten voor beroerte zijn consistent met Amerikaanse studies die een verhoogd risico op beroerte bij vrouwen vonden maar niet bij mannen (5), maar de nihil-resultaten voor ischemische hartziekte zijn inconsistent met de resultaten uit de Verenigde Staten (3, 4). De inname van frisdrank in de Japanse studies was echter lager, zowel wat betreft frequentie als portiegrootte, dan die in de Amerikaanse studies, en dit kan gedeeltelijk de verschillen in de resultaten verklaren.
Deze 3 studies voegen toe aan een groeiende hoeveelheid bewijsmateriaal over de nadelige gezondheidseffecten van frisdrank; maar gezien de beperkte en tegenstrijdige beschikbare gegevens, kunnen deze bevindingen op dit moment alleen worden beschouwd als suggestief, niet als afdoende, maar ze rechtvaardigen verder onderzoek in andere prospectieve studies met gegevens over de langdurige inname van frisdrank, dieet frisdrank, en aspartaam.