To the Editor
Hoewel vlees een belangrijke eiwitbron is in westerse diëten, is de ontwikkeling van vleesallergie zeldzaam1. Voor vlees van zoogdieren vermindert de uitgebreide homologie van eiwitten tussen zoogdiersoorten de waarschijnlijkheid dat een specifieke IgE-respons wordt opgewekt2,3. Wanneer klinisch relevante reactiviteit op vlees is aangetoond, wijzen de resultaten op kruisreactiviteit (b.v. serumalbumine (SA), actine) en niet op een sensibilisatie met vleesspecifieke epitopen4. In overeenstemming met deze kruisreactiviteit zijn er meldingen van IgE-antilichamen die verschillende albumines van zoogdieren binden: met name het pork-cat syndroom5, 6. Bij dit zeldzame syndroom ontwikkelen patiënten een IgE Ab-respons die specifiek is voor cat SA en die kruisreageert met varkensalbumine, wat kan leiden tot ernstige of zelfs dodelijke allergische reacties wanneer varkensvlees wordt geconsumeerd5-7. Het is interessant dat de gerapporteerde gevallen van het varken-kat syndroom grotendeels Europees zijn. Wij hebben onlangs een groot aantal patiënten met een vermoedelijke “vleesallergie” geëvalueerd; daarbij hebben wij voor het eerst acht gevallen van het “pork-cat syndrome” in de VS gevonden en hier gerapporteerd. Representatieve klinische geschiedenis en evaluatie van 2 patiënten worden beschreven, inclusief gedetailleerde IgE-specificiteit en een klinische reactie op eliminatiedieet, die beide sterk de diagnose suggereerden. Bevestigende voedselproeven werden echter bij geen van de acht patiënten uitgevoerd.
Gepubliceerde gegevens met betrekking tot het varken-kat syndroom hebben gesuggereerd dat sensibilisatie voor SA van de kat de primaire gebeurtenis is in de ontwikkeling van het kruisreactieve IgE6. In dat onderzoek van sera van jonge patiënten in Luxemburg, werd aangetoond dat de anti-kat serum albumine IgE reactiviteit de anti-varken reactiviteit volledig omvatte, terwijl het omgekeerde niet het geval was6. De patiënten in dat rapport waren allemaal geselecteerd op basis van het feit dat ze zeer allergisch waren voor kat, terwijl de 8 personen waarover hier wordt gerapporteerd zich elk presenteerden voor evaluatie van vermoedelijke vleesallergie.
Patiënt E364 (Tabel I) meldde symptomen van buikkrampen, misselijkheid, jeuk en netelroos die begonnen 20 minuten na een maaltijd van varkenshaasjes, aardappelen en sperziebonen. Zijn buikklachten verergerden, hij meldde zich licht in het hoofd en werd naar de plaatselijke spoeddienst gebracht waar hij werd behandeld voor anafylaxie. Gezien de nabijheid van zijn symptomen bij de maaltijd, leek een rol voor IgE Ab tegen alfa-gal onwaarschijnlijk. Positieve immunoassay-resultaten voor kat, hond en varken, zonder gelijktijdige sensibilisatie voor rund- of lamsvlees, gaven aanleiding tot verder onderzoek met serumalbumines en gelatine (Tabel I). Positieve resultaten werden verkregen voor katten- en honden-SA (Re220 en Re221, respectievelijk), terwijl boviene SA (Re204) negatief was (Tabel I). Alles bij elkaar suggereren de resultaten dat de anafylactische reactie werd uitgelokt door varkensvlees als gevolg van kruisreagerende IgE, consistent met het varkensvlees-kat syndroom. De patiënte werd geadviseerd het eten van varkensvlees te vermijden, en werd gedurende 2 jaar gevolgd zonder bijkomende reacties.
Een tweede illustratief geval is dat van patiënte T559, een 14-jarig meisje. Zij meldde zich met terugkerende buikklachten 30-45 minuten na een maaltijd. De pijn kwam 3-5 keer per maand voor in de loop van 14 maanden en verdween zonder behandeling in 45-60 minuten. Er was geen sprake van misselijkheid, braken of diarree, en er waren geen veranderingen in de stoelgang. Er werd geen verband gelegd met een bepaald voedsel of drank. In sommige gevallen ging de buikpijn gepaard met urticaria. Ons onderzoek toonde de aanwezigheid aan van sIgE tegen katten- en hondenalbumine en varkensvlees zoals in Tabel I (geval 4) plus een negatief resultaat voor sIgE Ab tegen alpha-gal. Zij kreeg het advies varkensvlees uit haar dieet te schrappen, maar mocht wel rundvlees blijven eten. Na 9 maanden follow-up werden geen nieuwe episodes van buikpijn of urticaria gerapporteerd.
Zoals tabel I illustreert, is dit ongewone syndroom vergelijkbaar met andere voedselallergieën in die zin dat een scala van presentaties wordt gezien en dat de klinische symptomen niet consequent worden voorspeld door de titer van IgE voor het allergeen, cat SA. Beoordeling van de bindingspecificiteit werd uitgevoerd zoals beschreven8 op sera van drie patiënten waarvan voldoende hoeveelheden aanwezig waren (Tabel II). De IgE-respons op kattenserum SA en varkensvlees werd significant verminderd door pre-incubatie met kattenalbumine, terwijl varkensalbumine en humaan albumine geen significante remming van de kattenserumrespons vertoonden (Tabel II; N.B. – varkens-SA en humaan-SA delen 82% en 76% eiwithomologie met respectievelijk kattenserum SA6). De IgE-respons van de hier gerapporteerde patiënten vertoont een soortgelijke specificiteit als gepubliceerde gegevens en is ook consistent met cat SA als het primaire sensibiliserende antigeen6.
Er zijn vier opmerkelijke aspecten aan het pork-cat syndroom die bespreking verdienen. Ten eerste ontstaat de gevoeligheid voor varkensvlees niet vroeg in het leven: de meeste gerapporteerde patiënten zijn ouder dan 8 jaar en de meerderheid zijn volwassenen of tieners5-7. Het lijkt erop dat de overgevoeligheid voor kat SA zich in de loop van de tijd ontwikkelt en daarom kan het ontstaan van een “nieuwe” voedselallergie bij een ouder kind of volwassene aanleiding zijn om te denken aan het varkensvlees-kat syndroom.
Ten tweede melden patiënten geen reacties bij elke keer dat zij varkensvlees eten. Zowel bij de 3 patiënten beschreven door Hilger et al6 als bij de 8 hier gerapporteerde patiënten, waren vers vlees of gedroogd en gerookt varkensvlees (d.w.z. barbecue) meer consistente uitlokkers van allergische reacties. Goed gekookt vlees werd echter geassocieerd met minder reacties.
Ten derde beginnen reacties op varkensvlees snel na het eten van het vlees. In veel opzichten is de timing van deze reacties het meest behulpzaam bij het onderscheiden van het varkensvleessyndroom van vertraagde anafylaxie als gevolg van IgE tegen alfa-gal8. Beide voedselallergieën zijn IgE-gemedieerd, hebben betrekking op zoogdiervlees en kunnen vergelijkbare reacties vertonen met bepaalde huidtests en immunoassays; de symptomen van het varken-kat syndroom kunnen echter snel optreden en kunnen zich aanvankelijk presenteren met orale pruritus tijdens de maaltijd. Over het algemeen beginnen reacties op varkensvlees binnen 30-45 minuten na consumptie, vaak met GI-symptomen zoals buikkramp.
Vier, de natuurlijke geschiedenis van varkensvlees-kat syndroom is niet goed vastgesteld, maar het lijkt erop dat de sIgE op kat SA langzaam kan afnemen in de loop van de tijd9. Misschien is voortdurende blootstelling aan kat belangrijk om de sensibilisatie in stand te houden en dit kan verklaren waarom bepaalde patiënten uiteindelijk weer veilig varkensvlees kunnen consumeren. In feite wijzen bestaande gegevens erop dat van adequaat gesensibiliseerde patiënten ongeveer 30% allergische symptomen vertoont in verband met de consumptie van varkensvlees6.
Interessant is dat, terwijl patiënten met IgE Ab tegen alpha-gal positieve immunoassay resultaten vertonen voor rundvlees en varkensvlees, de kruisreactiviteit tegen runderalbumine bij het pork-cat syndroom variabel is. Daarom melden sommige patiënten met het pork-cat syndroom dat ze rundvlees kunnen verdragen, terwijl anderen dat niet kunnen6 en we hebben niet geadviseerd om rundvlees te vermijden, tenzij patiënten symptomen melden die geassocieerd worden met het eten van rundvlees. In de huidige groep proefpersonen meldde slechts één (E710) specifiek symptomen na het eten van rundvlees en haar werd geadviseerd zowel varkensvlees als rundvlees te vermijden.
Als een zorgvuldige anamnese de mogelijkheid onthult dat zoogdiervlees in verband kan worden gebracht met episodes, stellen wij voor immunoassay-testen uit te voeren op sIgE voor varkensvlees, rundvlees, serumalbumine van katten en alfa-gal. Verder onderzoek kan nodig zijn, maar dit eenvoudige panel zou patiënten identificeren van wie de symptomen het meest waarschijnlijk kunnen worden verklaard door het varkensvlees-kat syndroom. Samenvattend is dit het eerste verslag van in de VS geïdentificeerde patiënten met het pork-cat-syndroom, waarbij sensibilisatie voor kattenserumalbumine, dat kruisreageert met varkensalbumine, snel na de consumptie van varkensvlees symptomen kan veroorzaken.