DISCUSSIE

Solitair KA, het meest voorkomende subtype van KA, is een snel groeiende tumor die in 6 tot 8 weken een diameter van 10 tot 25 mm bereikt2,3. Hij ontwikkelt zich tot een stevige, koepelvormige, vleeskleurige tumor met een centrale, met keratine gevulde krater. Na een snelle proliferatie ondergaat een volgroeide KA in 4 tot 6 weken regressie, waarbij een atrofisch en gehypopigmenteerd litteken achterblijft4,5. Dit proces van proliferatie tot regressie duurt meestal 4 tot 9 maanden, maar er zijn enkele hardnekkige gevallen die langer dan 1 jaar aanhouden.1

KA wordt beschouwd als een tumor die afkomstig is van het folliculaire infundibulum6. Dit verklaart waarom het vaak voorkomt in de haardragende gebieden, zoals het gezicht, de hals en de handen1. Keratine-analyses van KA vertonen echter de kenmerken van zowel folliculaire differentiatie als SCC7. Bovendien vertoont KA meestal een histopathologisch patroon dat vaak lijkt op dat van een typisch SCC, en er is geen criterium om KA van SCC te onderscheiden met voldoende sensitiviteit en specificiteit7. Bovendien werden in enkele gevallen lokale destructies na snelle groei en metastasen naar andere organen waargenomen, hoewel deze de neiging vertoonden spontaan te regresseren. Bovendien beperkt de behandeling de littekenvorming tot een minimum, wat de cosmetische resultaten ten goede komt. Daarom wordt behandeling in de meeste gevallen aanbevolen.

Volledige chirurgische excisie is de behandeling van keuze, maar volledige excisie kan te destructief zijn en cosmetisch of functioneel onaanvaardbaar voor tumoren op cosmetisch belangrijke plaatsen. Er zijn vele andere behandelingsmogelijkheden van KA met verschillende resultaten, zoals cryotherapie, radiotherapie, intralesionale injectie van chemotherapeutica of interferon alfa, en topische 5-fluorouracil8 met een wisselend succespercentage.

Deze behandelingsmogelijkheden hebben enkele beperkingen. Chirurgische ingrepen (laser-, elektro- en cryochirurgie) kunnen ook leiden tot aanzienlijke defecten met functionele of cosmetische morbiditeit, en maken het mogelijk dat de klinische diagnose niet histopathologisch kan worden bevestigd. Radiotherapie is een effectieve behandeling van KA9, maar is ongeschikt voor jongere patiënten en is onhandig vanwege de noodzaak van meerdere bezoeken aan het ziekenhuis. Intralesionale injectie van chemotherapeutische middelen is ook therapeutisch succesvol gebleken10. Intralesionale methotrexaattherapie kan echter bijwerkingen hebben zoals pancytopenie, zodat een volledig bloedbeeld moet worden overwogen om te controleren op mogelijke cytopenie. Ook vereist intralesionale 5-fluorouracil verdoving voor lokale pijnbestrijding, met injecties die met tussenpozen van een week worden uitgevoerd.10

Recentelijk zijn er enkele meldingen van succesvolle behandeling met topische imiquimod (tabel 1)11-17, een veel gebruikte topische immunomodulator in de groep van toll-like receptor 7 en 8 agonisten. De behandeling moest vier tot elf weken worden toegepast en soms traden bijwerkingen op die afhankelijk waren van de ontsteking als gevolg van de immunologische reactie, zoals een branderig gevoel, erytheem en erosies. Ondanks deze ongemakken kan KA worden behandeld met topisch imiquimod, vanwege de geringere invasiviteit, de niet-inferioriteit in functioneel of cosmetisch resultaat en recente gevallen van succesvolle behandeling met topisch imiquimod.

We analyseerden 18 gevallen van KA behandeld met topische imiquimod (eerder gerapporteerde gevallen en het onze). De gegevens werden statistisch geanalyseerd met een Mann-Whitney test met behulp van het statistisch pakket SPSS versie 17.0 (SPSS, Chicago, IL, VS). Er waren geen statistisch significante verschillen tussen eerder gerapporteerde gevallen en het onze, behalve in de tijdsduur tot het verkrijgen van complete remissie (p=0,005). De mediaan van de duur tot volledige remissie was 6 weken in 14 eerder gerapporteerde gevallen (spreiding van 4 tot 11 weken), en 10 weken in onze 4 gevallen (spreiding van 9 tot 11 weken).

Veelvuldige toepassing van imiquimod bij de initiële behandeling werd gemeld om een snelle regressie van KA15 te induceren. De analyse van eerder gerapporteerde gevallen liet echter geen statistisch significant verschil zien in de duur tot remissie tussen gevallen die eenmaal per dag werden toegepast (mediaan: 6,5 weken; spreiding van 5 tot 8 weken) en minder dan eenmaal per dag (mediaan: 6 weken; spreiding van 4 tot 11 weken; p=0,755). Evenzo was de duur tot complete remissie niet gerelateerd aan leeftijd, grootte en de duur van KA.

De langere duur tot complete remissie in onze gevallen kan veroorzaakt worden door het ontbreken van histopathologische bevestiging van remissie, niet door de frequentie van toepassing van initiatie therapie. De duur die nodig is voor klinische volledige remissie kan langer zijn dan die van histopathologische remissie, omdat de door imiquimod geïnduceerde ontsteking het voor clinici moeilijk kan maken om klinische genezing te beoordelen. Volgroeide KA ondergaat regressie in 6 weken en topisch imiquimod kan de regressie van KA’s bevorderen13. Bovendien, in eerdere gevallen van KA behandeld met imiquimod (tabel 1), was de gemiddelde duur tot duidelijke verbetering 5 weken, en die tot volledige remissie 7,4 weken. Daarom moet na 5 tot 8 weken toepassing worden overwogen een biopsie van de laesies te verrichten om de histopathologische genezing te beoordelen, als seriële biopsieën cosmetisch niet aanvaardbaar zijn.

Concluderend kan topisch imiquimod een effectieve optie zijn voor de niet-operatieve behandeling van KA. Om de duur van de behandeling te verkorten, moet de histopathologische bevestiging van volledige remissie worden voorgesteld. Verdere studie is nodig om de effectieve toepassingsfrequentie en duur van het onderhoud te onderzoeken.