DISCUSSION

Deze studie vertegenwoordigt een uitgebreide evaluatie van richtlijnen en praktijken voor diabetescreening in een groot, ambulant cohort. De ADA-criteria identificeerden meer patiënten die in aanmerking kwamen voor screening dan beide USPSTF-standaarden, waarbij de nieuwe USPSTF-criteria van 2008 screening aanbevelen voor een aanzienlijk kleiner aantal patiënten dan de USPSTF-criteria van vóór 2008 of de ADA-criteria. Het belangrijkste is dat, wanneer de twee huidige richtlijnen werden toegepast op de klinische praktijk, de daling van het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor screening op basis van de nieuwe 2008 USPSTF-criteria resulteerde in een significante vermindering van het aantal diabetesgevallen in vergelijking met de ADA-criteria. Op basis van de gegevens van de Amerikaanse volkstelling van 2005-2007, de prevalentie van niet-gediagnosticeerde diabetes, en de uitvoering van de 2008 USPSTF-richtlijn in de huidige studie, zou de landelijke toepassing van de nieuwe USPSTF-richtlijn alleen al resulteren in 3.650.390 minder diabetesdiagnoses bij volwassenen van 20 jaar en ouder gedurende de onderzoeksperiode van 3 jaar in vergelijking met de ADA-richtlijnen.1,24 Deze bevinding is zorgwekkend omdat veel eerstelijnszorgartsen de USPSTF-aanbevelingen als standaardzorg beschouwen en daardoor mogelijk veel gevallen van diabetes in hun praktijk missen. De USPSTF identificeert zichzelf als de “gouden standaard voor klinische preventieve diensten. “25

Ondanks aanzienlijk betere prestaties in de klinische praktijk voor het vinden van diabetesgevallen, in vergelijking met de USPSTF-aanbevelingen van 2008, hebben de ADA-criteria ook geen screening aanbevolen voor een subset van ongeveer 3000 patiënten die aan ten minste 1 van de 2 USPSTF-criteria voldeden. De specifieke patiënten die door de ADA-richtlijn werden gemist, waren niet-obese patiënten jonger dan 45 jaar met hypertensie (vóór 2008 en 2008 USPSTF) of hyperlipidemie (alleen vóór 2008). Patiënten jonger dan 45 jaar die voldeden aan de ADA-criteria voor screening werden significant minder vaak getest dan patiënten van 45 jaar en ouder. Deze hoog-risico, jongere patiënten zullen gemiddeld langer aan glykemie worden blootgesteld tijdens hun leven vanwege hun jongere leeftijd en moeten daarom een intensief aandachtspunt zijn van toekomstige screeninginspanningen.

Een potentieel argument ten gunste van de nieuwe 2008 USPSTF-richtlijnen zou het hogere aantal gevallen per aantal gescreend kunnen zijn, omdat 7,7% van de patiënten die volgens de 2008 USPSTF-normen werden gescreend een nieuwe diagnose van diabetes kregen, terwijl slechts 5,0% van degenen die volgens de ADA-criteria werden gescreend, diabetes bleek te hebben. Het cijfer van 7,7% is echter gebaseerd op een veel kleiner aantal in aanmerking komende patiënten (12.054 vs. 30.790), wat resulteert in een aanzienlijk lager aantal gevonden gevallen in vergelijking met de ADA-criteria. Bovendien is 5,0% een hoog percentage in vergelijking met andere goed geaccepteerde (en duurdere) screeningstests, zoals mammografie, die minder dan 1 nieuwe diagnose per 100 gescreende patiënten kunnen opleveren.26

Toen individuele risicofactoren werden geëvalueerd, bleken bepaalde ADA-hoogrisicofactoren een bijzonder hoog case-findingvermogen te hebben; met name 15,8% van degenen met prediabetes en 12,6% van de patiënten met PCOS werd gediagnosticeerd als diabetespatiënten tijdens de onderzoeksperiode. Patiënten met deze minder vaak voorkomende maar hoogrisicofactoren moeten in de klinische praktijk gericht worden gescreend. Patiënten met meerdere hoogrisicofactoren vormen ook een screeningsprioriteit, omdat de hoeveelheid screening op niet-lineaire wijze toeneemt, vooral bij 4 of meer hoogrisicofactoren.

De meeste van onze patiënten die volgens welke criteria dan ook in aanmerking kwamen voor screening, waren getest met ten minste 1 glucosescreeningsmeting, hoewel 15% van de patiënten die aan welke screeningsrichtlijn dan ook voldeden, niet waren getest. De huidige studie toonde ook aan dat de screeningpraktijken ongelijk verdeeld waren over de subspecialismen van de eerstelijnszorg of naar verzekeringsstatus. Van de patiënten die voldeden aan de screeningcriteria, hadden degenen die het vaakst door een gynaecoloog werden gezien, minder kans om een diabetes-screeningtest te laten uitvoeren. Dit is vermeldenswaard omdat niet-zwangere vrouwen van alle leeftijden eerstelijnszorg zoeken bij gynaecologen en toegang zouden moeten hebben tot dezelfde preventieve diensten als die in andere eerstelijnszorgpraktijken. Bovendien was deze database grotendeels een verzekerde populatie (99,5%) vanwege de strikte naleving van de WCHQ-criteria die meerdere doktersbezoeken verplicht stellen, wat vrijwel zeker de frequentie van screening in deze studie heeft verhoogd in vergelijking met wat zou kunnen worden verwacht bij een grotere onverzekerde populatie. Maar zelfs bij het kleine aantal onverzekerde patiënten dat werd onderzocht, werd een zorgwekkende trend in de screeningsfrequentie waargenomen. Onverzekerde patiënten die voldeden aan enige screeningscriteria werden significant minder getest, zelfs onder de patiënten die kliniekbezoeken hadden. Onverzekerde patiënten die niet naar de kliniek komen, werden niet in deze studie opgenomen, maar doen het vrijwel zeker slechter en blijven een kwetsbare populatie waarop de volksgezondheid zich zou moeten richten voor het screenen op diabetes.27

De sterke punten van de huidige studie zijn de grote populatiegrootte en het gebruik en de beschikbaarheid van gestandaardiseerde criteria om een nauwkeurige, uitgebreide en reproduceerbare populatie vast te stellen. Erkennend dat elke retrospectieve studie inherente beperkingen heeft, kozen wij bij elke gelegenheid de meest strikte definitie voor inclusiecriteria of risicofactordefinitie. Zo gebruikten wij bijvoorbeeld strikte WCHQ-criteria voor onze steekproefdefinitie, hoewel het waarschijnlijk is dat veel patiënten die slechts één keer (of helemaal niet) in onze klinieken werden gezien, nog steeds “kliniekpatiënten” waren en veel minder kans zouden hebben om te worden gescreend vanwege hun onregelmatige bezoeken. We konden echter geen onderscheid maken tussen een onregelmatige bezoeker en een patiënt die eenmaal in een in aanmerking komende kliniek kwam en daarna elders zorg ging zoeken en mogelijk gescreend werd, dus kozen we ervoor deze patiënten niet op te nemen. Evenzo hanteerden wij conservatieve criteria en stelden wij vast dat een patiënt alleen een risicofactor had wanneer de risicofactor 2 of meer keer voorkwam in zijn medisch dossier of laboratoriumtestresultaten volgens vooraf gedefinieerde, gestandaardiseerde criteria indien mogelijk (eAppendix 2). Wij waren er dus vrij zeker van dat de risicofactor aanwezig was en dat de arts op de hoogte moest zijn van die specifieke comorbiditeit. Onze database stelde ons echter niet in staat om ADA-hoogrisicofactoren te creëren voor familiegeschiedenis, lichamelijke inactiviteit en andere aandoeningen die in verband worden gebracht met insulineresistentie; dus we waren niet in staat om elke ADA-risicofactor op te nemen, wat ertoe had kunnen leiden dat meer patiënten in aanmerking kwamen voor ADA-screening.

We hebben alle glucosewaarden in onze database opgenomen als screeningsgegevenspunten, hoewel sommige glucosewaarden werden gemeten om andere redenen dan screening, zoals glucosewaarden die incidenteel werden gemeten als onderdeel van een elementair chemisch panel. Bovendien kent onze database geen verplichte invoer voor de nuchtere status, zodat elke niet-gelabelde FPG-test standaard als een RG-test werd geclassificeerd. Deze factoren hebben zeker geleid tot onderrapportage van echte FPG-waarden en helpen samen de schijnbaar hoge incidentie van RG-waarden te verklaren. Ons doel was echter ervoor te zorgen dat alle mogelijke pogingen om te screenen werden geregistreerd. Hoewel de screeningstatistieken in dit verslag een optimistisch scenario zijn (ondanks het percentage van 15% niet-gescreende patiënten), bieden wij een duidelijk uitgangspunt voor de analyse van screeningpraktijken. Omdat we de FPG-status echter niet altijd met absolute zekerheid konden bepalen en geen symptomen van hyperglykemie konden vaststellen die gepaard gingen met een verhoogde RG-spiegel, zoals vereist is om diabetes te diagnosticeren,9 werd het primaire eindpunt van onze studie, de diagnose diabetes, uitsluitend bepaald aan de hand van gevalideerde diagnosecodecriteria14 en niet aan de hand van glucoselaboratoriumgegevens.

Deze studie is een uitgebreid overzicht van diabetesscreeningsrichtlijnen en -praktijken in een subpopulatie in de VS, inclusief evaluatie van case-findingvermogen en prestatiekenmerken van de 2 huidige nationale screeningsrichtlijnen. De belangrijkste bevinding van deze analyse is dat de nieuwe 2008 USPSTF-criteria een groot aantal patiënten niet opnemen die volgens de huidige ADA-criteria in aanmerking zouden komen voor screening, wat resulteert in een gelijktijdige vermindering van de ontdekking van nieuwe diabetesgevallen. Maar bijna even verontrustend is de ontdekking dat onze 2 huidige nationale screeningrichtlijnen (ADA en 2008 USPSTF) screening voor verschillende populaties aanbevelen. Wij geloven dat deze bevindingen samen sterk pleiten voor een grotere standaardisatie van aanbevelingen voor screening die ook het vinden van diabetesgevallen maximaliseert. Met de epidemie van niet-gediagnosticeerde diabetes in de Verenigde Staten, moeten we de screeninginspanningen verbeteren, vooral in het licht van de goedkope, laag-risico, en gemakkelijk uit te voeren screeningtests die beschikbaar zijn.

Het is duidelijk dat richtlijnen op bewijs moeten zijn gebaseerd. Er is inderdaad toenemende bezorgdheid dat de integriteit van richtlijnen in het algemeen in twijfel kan worden getrokken, grotendeels omdat elke groep of organisatie, ongeacht vooringenomenheid, een richtlijn kan uitvaardigen en deze als standaard voor de zorg kan presenteren.28 Het doel van een praktijkrichtlijn is echter om artsen te helpen bij het nemen van medische beslissingen op dagelijkse basis. In de meeste gevallen is het ideale bewijs niet beschikbaar of op zijn minst voor discussie vatbaar.29 De richtlijnen van de USPSTF zijn in het verleden uitsluitend gebaseerd geweest op bestaand bewijs, wat heeft geresulteerd in een “I-verklaring” van onvoldoende bewijs in veel van hun klinische richtlijnen.25 In het geval van diabetes mellitus heeft de USPSTF erkend dat de ideale klinische trial, waarbij door screening ontdekte diabetes willekeurig zou worden behandeld versus geen behandeling, onethisch zou zijn en daarom waarschijnlijk niet zal worden uitgevoerd.30 Dus, als de criteria voor USPSTF richtlijnen gebonden blijven aan hun huidige definitie van bewijs, zal de USPSTF misschien nooit in staat zijn om uitgebreide screening aan te bevelen voor een ziekte die een nationale epidemie is.

Gelukkig heeft de USPSTF onlangs een verklaring uitgegeven waarin de frustratie van artsen over hun richtlijnen wordt aangepakt, in het bijzonder het “I Statement,” dat zoveel van hun richtlijnen teistert, waaronder diabetes mellitus.31 In deze verklaring beschrijven ze een nieuw aangenomen model voor het uitbrengen van aanbevelingen wanneer bewijs ontbreekt. Dit model zou hun richtlijnen zeker moeten verbeteren, hoewel het onduidelijk is of deze veranderingen ver genoeg zullen gaan in het verstrekken van uitgebreide nationale aanbevelingen aan artsen die zich erop baseren. Totdat herziene USPSTF aanbevelingen voor diabetes screening beschikbaar zijn, pleiten wij voor het volgen van de evidence-based en expert opinion-gedreven ADA criteria omdat deze meer gevallen van diabetes zullen vinden wanneer ze worden toegepast in de klinische praktijk, zoals onze studie aantoonde. We moeten ook waakzaam zijn bij het screenen van patiënten met meerdere hoog-risico factoren en individuele risicofactoren met een hoge diagnostische voorspellende waarde, zoals PCOS. Bovendien moeten we ervoor zorgen dat de screeningpraktijken robuust zijn voor alle leeftijden en eerstelijnszorgspecialismen en voor onverzekerde patiënten.