Discussie

Dit case report beschrijft het zeldzame voorkomen van een longmassa met spinale metastase, met histopathologische bevindingen die lijken op die van sarcomatoïde carcinomen. Ons rapport toont ook een gelijktijdig voorkomen van HIV en sarcomatoïd carcinoom. Daarom verhoogt dit geval de mogelijkheid dat sarcomatoïde carcinomen en HIV geassocieerd zijn, hoewel meer studies nodig zijn om dit te bevestigen.

Sarcomatoïde carcinomen zijn uniek onder de longcarcinomen in die zin dat, hoewel zij als carcinomen worden beschouwd, zij cytologische en weefselarchitectonische kenmerken bevatten die gewoonlijk kenmerkend zijn voor sarcoom . In 1981 werden sarcomatoïde carcinomen die overeenkwamen met spindelcel gecategoriseerd als een variant van plaveiselcelcarcinoom . In 1999 werden carcinomen met spindelcellen en/of reuscellen ingedeeld onder de rubriek “carcinomen met pleomorfe, sarcomatoïde of sarcomatoïde elementen” . Bovendien definieerde de World Health Organization 2004 classificatie pulmonale sarcomatoïde carcinomen als “slecht gedifferentieerde niet-kleincellige carcinomen die een histologische verschijning hebben die mesenchymale differentiatie suggereert” .

Vanaf 2015 had de Wereldgezondheidsorganisatie geen veranderingen in diagnostische criteria noch terminologie voor deze tumoren sinds de 2004 classificatie, maar beveelt moleculaire testen aan op de bekende genetische afwijkingen met histologische bevindingen. Het is moeilijk om deze tumoren te diagnosticeren met behulp van kleine biopsiemonsters .

Sarcomatoïde carcinoom is een subtype van niet-kleincellige longkanker, en wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van een sarcoom of sarcoomachtige component, en omvat 5 subtypes: (a) spindelcelcarcinoom, (b) reuscelcarcinoom (een tumor die bijna volledig uit reuscellen bestaat), (c) pleomorf carcinoom, (d) carcinosarcoom (een mengsel van niet-kleincellige longkanker en sarcoom met heterologe elementen), en (e) bifasisch longblastoom (een tumor die bestaat uit embryonaal-type epitheelelementen en primitief mesenchymaal stroma). Sarcomatoïde carcinomen komen vaker voor bij rokende mannen en de gemiddelde leeftijd bij diagnose is 65 jaar, behalve bij het pulmonale blastoma subtype, waarvoor de gemiddelde leeftijd bij diagnose 35 jaar is. Meerdere risicofactoren zijn in verband gebracht met sarcomatoïde carcinoom van de long, zoals het roken van sigaretten, sigaren, of pijpen, en blootstelling aan asbest in de bouw en elektrische isolatie.

Er is geen specifieke klinische presentatie, hoewel patiënten zich kunnen presenteren met hoest, dyspneu, hemoptysis, pijn op de borst, of gewichtsverlies. Sarcomatoïde carcinomen worden gekenmerkt door snelle groei, invasie, ziekteherhaling en metastasen. Pulmonaal sarcomatoïde carcinoom presenteert zich als een perifere of centrale laesie en groeit door het binnendringen van de bronchiale boom, het pulmonale parenchym, en de aangrenzende anatomische structuren (mediastinum en borstwand) in de vorm van wijd necrotische en hemorragische, ronde tot aan deosselate grote massa’s . Hoewel lichtmicroscopie volstaat om de meeste van deze tumoren te diagnosticeren, kan immunohistochemie in geselecteerde gevallen nuttig zijn. Immunohistochemisch onderzoek kan worden gebruikt om het histologische type van niet-kleine longcarcinomen te helpen bepalen. In het algemeen zijn CK5/6 en p63 markers van plaveiselcelcarcinoom, terwijl SP-A en TTF-1 markers van adenocarcinoom zijn. Kleuring met antilichamen CK7 en CK20 kan helpen onderscheid te maken tussen primair longcarcinoom en metastatisch longcarcinoom. Bovendien is gemeld dat pan cytokeratine (CAM 5.2 en LP 34) aanwezig is in sarcomatoïde carcinomen van de long.

Een studie van Kim et al. toonde aan dat Napsin-A (81%) en TTF-1 (70%) positief was in adenocarcinoom, maar slechts 2% had TTF-1-positief plaveiselcelcarcinoom. Immunohistochemische vlekken p63 (91%) en CK 5/6 (90%) zijn soms (9%) positief in plaveiselcelcarcinoom en zijn zelden (4%) positief in adenocarcinoom (P<.001) . Brandler et al. toonden aan dat GATA 3 en P40 immunohistochemische kleuring positief was in urotheliaal adenocarcinoom . P40 is een meer gevoelige en specifieke immunohistochemische marker voor pulmonaal plaveiselcelcarcinoom dan p63 .

Er zijn tot op heden geen prospectieve studies van pulmonaal sarcomatoïde carcinoom, voornamelijk als gevolg van de lage incidentie van deze kanker, alsmede de moeilijkheden bij het stellen van de diagnose. Omdat de kanker zo agressief is, wordt de diagnose bij de meeste patiënten pas zeer laat gesteld, in een gevorderd stadium. Er zijn slechts enkele retrospectieve studies die sarcomatoïde carcinomen vergeleken met conventionele niet-kleincellige kanker en die rapporteerden dat patiënten met sarcomatoïde carcinomen het significant slechter deden in termen van mediane overleving, ziekteprogressie en algehele overleving.

In een studie van Ro et al. verkortten een tumorgrootte van >5 cm, een klinisch stadium van >I, metastase, geassocieerde genetische mutatie (K-Ras of p53 mutatie), en lymfeklierbetrokkenheid de overleving van de patiënt significant. Bovendien had het sarcomatoïde carcinoom een mediane overleving van 10 maanden, wat veel korter was dan voor andere longcarcinomen (20 maanden voor adenocarcinoom, 12,6 maanden voor grootcellig carcinoom, en 18,5 maanden voor plaveiselcelcarcinoom) .

In gevallen waarin de tumor gelokaliseerd is, is chirurgie een adequate cursus voor behandeling. Daar daarentegen momenteel geen gegevens beschikbaar zijn voor de metastatische ziekte, worden de patiënten behandeld als patiënten met niet-kleincellige longkanker . Uit een studie van Vieira et al. bleek dat de progressievrije overleving statistisch niet significant verschilde tussen patiënten die platinumbased chemotherapie kregen en patiënten die dat niet kregen. Bovendien werd geen statistisch significant verschil in algehele overleving waargenomen (7 maanden met platina versus 5,3 maanden zonder; P=0,096) .

Onze patiënt was een mannelijke roker, wat een risicofactor is voor het ontwikkelen van sarcomatoïde kanker. Ook waren immuun-histochemische vlekken voor longmassa en ruggengraatmassa positief voor cytokeratine en CAM 5.2, die sarcomatoïde kanker van de long bevorderen. Aangezien de ziekte niet gelokaliseerd was, was onze patiënte geen kandidaat voor chirurgische resectie van de longmassa. Andere longkankers zoals adenocarcinoom, plaveiselcel, grote cel en kleine cel zijn gerapporteerd bij HIV-patiënten, maar ons geval toont aan dat er een verband kan zijn tussen HIV en sarcomatoïde kanker.