Casuspresentatie

Een voorheen gezonde 12-jarige man met een voorgeschiedenis van intermitterende migraine werd opgenomen met een acuut begin van een veranderde mentale status en zwelling in het gezicht. De patiënt had al twee dagen voor de opname symptomen van hoofdpijn, “maagklachten”, toenemende vermoeidheid en koortsgevoelens. Op de dag van opname bleek hij minimaal te reageren met een aanzienlijke zwelling aan de linkerzijde van het gezicht, gelige afscheiding uit het linkeroog, en een uitsteeksel van het voorhoofd. Een niet-contrasterende CT-scan van het hoofd, gemaakt in een externe zorginstelling, toonde bilaterale orbitale cellulitis, pansinusitis en mogelijk veneuze sinustrombose aan, waardoor hij naar een kinderziekenhuis werd overgebracht.

Bij opname toonde het volledige bloedbeeld (CBC) een aantal witte bloedcellen van 8400 cellen/μL met een handmatig differentieel van 8% banden, 3% metamyelocyten, 74% neutrofielen en 9% lymfocyten, hemoglobine (gm/dL)/hematocriet (%) van 8,2/24,3, en een aantal bloedplaatjes van 101 × 103/μL. Bovendien toonde een stollingsonderzoek een verlengde protrombinetijd (PT) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) van respectievelijk 19 seconden en 42,3 seconden, evenals verhoogde D-dimeerwaarden van 11,11 mg/L, wat wijst op gedissemineerde intravasculaire stolling bij deze patiënt. Een MRI van de hersenen toonde een superieure midline epidurale vochtverzameling, met afmetingen van 8,6 cm anteroposterieur × 3,1 cm transversaal × 1,0 cm craniocaudaal, die het dorsale aspect van de superieure sagittale sinus volgde (Figuren 1(a) en 1(b)). De vloeistof collectie toonde een dunne versterkende wand, en diffuse gladde dural versterking werd bilateraal waargenomen. Bovendien was een kleine focus van intracraniële lucht aanwezig posterior en superior aan de troebele frontale sinussen. Pansinusitis met bilaterale orbitale cellulitis werd ook gemeld. Een MRA/MRV van het hoofd toonde een lichte vernauwing van de sagittale sinus anterior door het aangrenzende epidurale abces, maar geen occlusie van de sinus en geen bewijs van trombose. Hij werd geïntubeerd en verdoofd vanwege een ernstig depressieve mentale toestand. Lichamelijk onderzoek viel op door een temperatuur van 39,0°C met diffuse zwelling in het gezicht, uitpuilende oogleden, gele afscheiding uit beide neusgaten en een licht uitpuilende zachte massa in de onderste middellijn van het voorhoofd die overeenkomt met een Pott’s puffy tumor. Er werden antibiotica toegediend met cefotaxime, vancomycine en metronidazol.

Neurochirurgisch consult werd aangevraagd voor chirurgische drainage van het intracraniële abces, maar operatief ingrijpen werd geweigerd met als argument dat de verzameling epiduraal was en niet bijdroeg tot een massa-effect. De neurochirurgische consulenten vroegen zich af of de verzameling een abces was, ondanks de voorgeschiedenis van de patiënt, de symptomatologie en de beeldvorming die er sterk op wezen dat dit een geval was van acute bacteriële sinusitis met snelle uitbreiding intracraniaal, orbitaal en subcutaan.

De eerste perifere bloedkweek was na 14 uur incubatie positief en geïdentificeerd als MRSA. Er werd grote bezorgdheid geuit over het feit dat de MRSA een MIC van 2 mg/L had, wat de bovengrens van vatbaarheid is, gezien de uitdagingen van vancomycine-penetratie in een intracraniaal abces. Omdat het epidurale MRSA-abces aanvankelijk niet werd gedraineerd, werd rifampine toegevoegd. Het duurde 4 dagen om een vancomycine dalspiegel van 17 μg/mL te bereiken.

De patiënt bleef koortsig, klinisch instabiel, en geïntubeerd gedurende de eerste drie dagen van de ziekenhuisopname. Een herhaalde MRI op dag drie van de ziekenhuisopname werd door de radioloog geïnterpreteerd als een milde toename in grootte van het epidurale abces in de superieure middellijn, maar chirurgische interventie werd opnieuw uitgesteld door de neurochirurgische consulenten. De klinische status van de patiënt verbeterde niet met antibiotica, en een MRI van het hoofd op de zesde dag van de ziekenhuisopname toonde een toegenomen grootte van het epiduraal hematoom met een nieuw abces langs de buitenste tafel van het linker frontale bot en een kleine subdurale vochtverzameling langs de anterieure linker frontale kwab. Een craniotomie procedure met abcesdrainage werd vervolgens uitgevoerd waarbij purulent vocht werd teruggewonnen, waarvan alle kweken MRSA kweekten, wat de persistentie van het organisme in het intracraniële abces aantoonde. Op de tiende dag van het ziekenhuis voerden de otolaryngologische chirurgen bilaterale maxillaire antrostomieën, bilaterale ethmoidectomieën, bilaterale frontale sinusdrainage en subperiosteale abcesdrainage van de linker orbitalis uit. MRSA uit de voorste sinus toonde nieuwe resistentie tegen rifampine, die vervolgens werd gestaakt. Op ziekenhuisdag dertien werd een rechter thoracotomie verricht om een empyema af te voeren, waarin MRSA was gekweekt. Na vier weken ziekenhuisopname werd de patiënt naar huis ontslagen met antibiotica en is vervolgens volledig hersteld. Hoewel het immuunsysteem van de patiënt niet formeel werd geëvalueerd, had hij een normale globulinefractie van 3 gm/dL, wat suggereert dat een groot tekort aan antilichaamproductie onwaarschijnlijk is.