Discussie

Hoewel submucosale myomen minder frequent worden aangetroffen, zijn ze eerder symptomatisch. Ze kunnen gepaard gaan met menorragie, onvruchtbaarheid en dysmenorroe. Er zijn verschillende pathofysiologische verklaringen voor myoom geïnduceerde menorragie. Deze kunnen bestaan uit de mechanische compressie van aderen, de interferentie met de samentrekking van de baarmoeder en de expressie van vasoactieve groeifactoren (8-10). Deregulering van vasoactieve groeifactoren zou ook vasodilatatie bevorderen. Wanneer de vernauwde venulen worden verstoord op het moment van de menstruatie, overweldigen bloedingen uit de sterk verwijde venulen de gebruikelijke hemostatische mechanismen (11).

In deze studie werden de bloedingen tijdens de follow-up periode onder controle gehouden bij 75% van de patiënten met menorragie, hetgeen de bevredigende resultaten bevestigt die door andere chirurgen werden verkregen (12-14). Hysterectomie werd uitgevoerd bij 25% van de patiënten. Loffer rapporteerde lange-termijn resultaten van vrouwen met hysteroscopische myomectomie met gelijktijdige endometriumablatie en zonder endometriumablatie (14). Onze studie omvatte patiënten met menorragie die allen een hysteroscopische myomectomie ondergingen zonder endometriumablatie. Loffer meldde een hysterectomiepercentage van 22,1% bij vrouwen die hysteroscopische myomectomie ondergingen zonder endometriumablatie (14)

Dit percentage komt overeen met het hysterectomiepercentage in de huidige studie (25%). In een andere retrospectieve studie trad bij 27 vrouwen met menorragie in 62% van de gevallen een verbetering op (14). In deze studie vonden we dat myoomgrootte, -locatie en -type geen invloed hadden op de verbeteringspercentages bij patiënten met menorragie. In een retrospectieve studie, ontworpen door Vercellini et al met een totaal 3 jaar cumulatief menorrhagia recidief percentage werd gerapporteerd als 30% (15). In de huidige studie na een gemiddelde postoperatieve periode van 23±10 maanden was het recidiefpercentage 25%. Vercellini et al rapporteerden dat de recidief- en verbeteringspercentages niet significant werden beïnvloed door het type myoom. Onze retrospectieve gegevens ondersteunen dit verslag. Voor zover wij weten, bestaan er geen gegevens over het menstruatieverloop na hysteroscopische myomectomie op basis van de plaats en grootte van het myoom.

Vrouwen met holteverstorende myomen die myomectomie ondergaan, hebben meer kans om zwanger te worden. Bovendien hebben observationele studies gemeld dat de aanwezigheid van intracavitaire leiomyomen het zwangerschapspercentage verlaagt bij vrouwen die in-vitrofertilisatie ondergaan. Daarom adviseren veel IVF-afdelingen vrouwen met deze laesies myomectomie te ondergaan. Retrospectieve en case-control studies hebben aangetoond dat submucous myoma resectie verbetert zwangerschap tarieven bij patiënten met onvruchtbaarheid als 27-77% (14-18). Onze gegevens ondersteunen deze bevindingen: in deze studie in 23±10 maanden postoperatieve periode was het percentage spontane conceptie 60%.

Onze resultaten suggereren dat het zwangerschapspercentage na hysteroscopische myomectomie niet significant wordt beïnvloed door de plaats, het type en de grootte van het myoom. Tarek Shokeir et al in zijn prospectieve gerandomiseerde studie toonden geen verschil in zwangerschapspercentages naar myoomlocatie en -grootte (18). Ook Bernard et al meldden dat het zwangerschapspercentage niet werd beïnvloed door de plaats en grootte van het myoom (19). Daarentegen meldden Varasteh et al dat hysteroscopische polypectomie en myomectomie van myomen groter dan 2 cm in diameter de zwangerschapspercentages verbeteren (20). Wij suggereren dat zelfs myomen kleiner dan 2 cm in diameter de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden. Er zijn namelijk veel verschillende mechanismen waardoor myomen de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden. Vercellini et al hebben retrospectief zwangerschapspercentages gerapporteerd na hysteroscopische myomectomie (16). Zij vonden geen statistisch verschil in zwangerschapspercentages naar myoomtype.

Volgens onze studie hebben de myoomkarakteristieken geen invloed op de verbeteringspercentages na hysteroscopische myomectomie bij patiënten met onverklaarde onvruchtbaarheid of overmatige baarmoederbloedingen. Er zouden grote prospectieve gerandomiseerde onderzoeken kunnen worden opgezet om het verband tussen de kenmerken van submucus myomen en de postoperatieve resultaten te beoordelen. Maar wij denken dat bij symptomatische patiënten (menorragie en onvruchtbaarheid) met submucus myomen een expectatieve behandeling niet ethisch zal zijn. Dus gerandomiseerde gecontroleerde trials zullen moeilijk te ontwerpen zijn.