Door Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q Wanneer stelt u voor een indirecte of directe pulpakap te plaatsen, een endodontische behandeling uit te voeren of te extraheren? Ik ben vaak in de war als ik deze beslissingen moet nemen. Ik zie dat tandartsen endodontie doen als het behoud van de vitaliteit van de tand mogelijk lijkt als de juiste indirecte of directe pulpakapprocedures worden uitgevoerd. Ik zie veel tandartsen die tanden trekken die heel goed te redden lijken, en implantaten plaatsen. Er lijken geen regels te bestaan over welke procedures het beste zijn en wanneer ze het beste uitgevoerd kunnen worden. Kunt u mij wat advies geven?

A Na vele jaren tandheelkunde (tandprothetiek) te hebben beoefend, weet ik dat ik conservatiever ben geworden naarmate ik langer heb gepraktiseerd. Wanneer een hard- of zacht-weefsel procedure is uitgevoerd, is het resultaat meestal niet omkeerbaar. Als glazuur is verwijderd of de tandpulpa is geëxtraheerd, is het resultaat definitief. Soms is een agressieve aanpak gerechtvaardigd en beter dan een conservatieve techniek, maar heel vaak is het omgekeerde het geval.

Huidig hebben patiënten een gemiddelde levensduur van ongeveer 80 jaar, waarbij vrouwen iets langer leven dan mannen. Als agressieve ingrepen worden uitgevoerd op jonge volwassen leeftijd of zelfs op middelbare leeftijd, moet de behandeling, als deze mislukt, vaak verschillende keren worden overgedaan voordat de patiënt overlijdt. Deze redenering heeft mijn klinische technieken beïnvloed in de richting van de conservatieve oriëntatie en houdt rechtstreeks verband met uw vraag.

Om mijn verklaring te illustreren, zal ik een reeks beelden gebruiken die een klinische situatie laten zien die ofwel zeer conservatief ofwel zeer radicaal had kunnen worden behandeld.

Fig. 1 is een periapicale radiografie van een mandibulair hoektand bij een 40-jarige patiënt die een groot gezin heeft en, in recente tijden, minimale financiële middelen. Fig. 2 toont het grootste deel van de carieuze laesie verwijderd met een aanzienlijke hoeveelheid verkleurd hard dentine nog in de tand.

Voor deze tand konden tal van succesvolle technieken worden overwogen. Daaronder zijn:

1. Als er geen pulpa-exposure is aangetroffen en er hard verkleurd materiaal over het pulpaweefsel is achtergebleven, laat u de verkleurde tandstructuur in de tand zitten, plaatst u een ontsmettingsmiddel zoals glutaaraldehyde of chloorhexidinegluconaat, plaats een liner over de diepste delen van de tandpreparatie (ik geef de voorkeur aan hars-gemodificeerd glasionomeer (Vitrebond Plus van 3M ESPE of Fuji Lining LC van GC) gevolgd door een bonding agent, en eindig de techniek met de directe restauratie van uw keuze. De kans op succesvol herstel van de pulpa met deze indirecte pulpa-overkappingsmethode is beter dan wanneer de pulpa blootgelegd zou zijn.
2. Verwijder het harde verkleurde dentine in de hoop de pulpa niet bloot te leggen, desinfecteer de tand zoals hierboven voorgesteld, plaats een liner over de diepste plaatsen van de tandpreparatie, en plaats een bondingagent en de directe restauratie van uw keuze. De kans op een succesvol herstel van de pulpa is groter dan wanneer er wel een pulpa-exposure was opgetreden.
3. Als er wel een pulpa-exposure was opgetreden, besluit dan of het afdekken van de pulpa haalbaar is (minimale expositie van 0,5 tot 0,75 mm met langzaam uitvloeien van rood, normaal uitziend bloed). Zo ja, desinfecteer de tandpreparatie zoals hierboven beschreven, plaats een pulpa-overkappend materiaal naar keuze (nogmaals, ik geef de voorkeur aan harsgemodificeerd glasionomeer), plaats een bonding-middel en een directe restauratie naar keuze. U mag een redelijke kans op herstel en vitaliteit van de tand verwachten.
4. Ga door met het verwijderen van verkleurde tandstructuur totdat de pulpa blootligt, voer een wortelkanaalbehandeling uit, plaats een stompopbouw en restaureer de tand met een kroon. De kans op succes is uitstekend als alle procedures correct worden uitgevoerd. De kosten voor de patiënt kunnen echter 8 tot 10 maal hoger uitvallen dan de behandelingen die bij de technieken 1 tot en met 3 hierboven worden beschreven.
5. Extraheer de tand, ervan uitgaande dat er te veel tandstructuur is verdwenen, plaats een implantaat, en herstel de tand met een kroon die over het implantaat wordt geplaatst. De kans op succes is uitstekend. De kosten voor de patiënt zijn 10 tot 15 maal hoger dan bij de technieken 1 tot 3 hierboven.

Er zijn nog andere opties naast de hier genoemde, maar laten we eens kijken naar de opties die ik heb opgesomd, naar de specifieke keuzes die ik heb gemaakt voor de financieel gecompromitteerde patiënt die ik heb beschreven, en naar het resultaat van die conservatieve behandeling.

Het is duidelijk dat de duurdere behandelingen meer kans op succes hebben. Maar zoals u weet, kiezen veel patiënten die niet genoeg te besteden hebben aan een dure ingreep, ervoor om tanden te laten trekken en geen vervanging te krijgen. Door de conservatieve behandeling kunnen zij de tand meestal behouden en het risico lopen dat de pulpa afsterft. Zij moeten duidelijk worden geïnformeerd over de mogelijke toekomstige positieve en negatieve verwachtingen voor de tand.

Bij de beschreven patiënt besloten we optie 1 uit te voeren. De klinische details worden hier beschreven:

1. De carieuze tandstructuur werd verwijderd totdat er nog harde, maar verkleurde tandstructuur overbleef, zoals te zien is in afb. 2.
2. Een desinfecterend/desensibiliserend middel — MicroPrime G van Danville Materials — werd aangebracht voor twee toepassingen van één minuut, zoals onderzocht door wetenschappers van Clinicians Report en beschreven in het CR Foundation Report (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) (afb. 3). Door dit materiaal volgens de voorschriften te gebruiken, worden de aanwezige organismen gedood en wordt het resterende dentine gedesensibiliseerd door het collageen te “fixeren” en de dentinale kanalen af te sluiten.
3. Een liner van ongeveer 0,5 tot 0,75 mm dik werd alleen over de diepste delen van het dentine geplaatst, zonder het glazuur mee te nemen (fig. 4). De meest populaire liner is een met hars gemodificeerd glasionomeer, dat zich aan de tand hecht, fluoride afgeeft, uitzet en samentrekt zoals de tandstructuur, en mogelijke postoperatieve tandgevoeligheid vermindert of elimineert (Vitrebond Plus van 3M ESPE, of Fuji Lining LC van GC). Momenteel worden tal van “bioactieve” materialen door fabrikanten aangeprezen als liners/bases. Een materiaal dat aan populariteit en vertrouwen bij de tandarts wint, is TheraCal van Bisco.
4. De overblijvende randen van de glazuurholte werden afgeschuind met een conisch diamantinstrument (Fig. 5). Alleen de glazuurranden werden geëtst met fosforzuur gel (Ultra-Etch van Ultradent Products, Inc.), gewassen, en voorzichtig gedroogd. Tijdens het wassen met water werd de resterende glutaaraldehyde van het dentine dat niet met de liner bedekt was, gespoeld. Daarom werd snel nog een keer glutaaraldehyde aangebracht, en het teveel werd afgezogen (niet gewassen).
5. Een bindmiddel werd aangebracht op de gehele tandpreparatie, glazuur, overgebleven blootliggend dentine, en de liner. De huidige populaire producten zijn Scotchbond Universal van 3M ESPE, OptiBond XTR van Kerr, Peak Universal Bond van Ultradent Products, Inc., en Prime&Bond Elect van Caulk Dentsply. Het adhesief in Fig. 6 werd acht jaar eerder geplaatst met het populairste product op dat moment, Clearfil SE Bond van Kuraray, dat nog steeds een zeer succesvol product is. Kuraray promoot nu echter Clearfil SE Protect als hun meest aanbevolen bondingproduct.
6. De grote tandpreparatie werd gerestaureerd met incrementeel geplaatste Filtek Supreme van 3M ESPE zoals te zien is in Fig. 7. De eerste plaatsing en het klinische resultaat na acht jaar zijn te zien in Fig. 8 en 9, en de radiografische weergave na acht jaar is te zien in Fig. 10. De tand is vitaal, niet symptomatisch en doet het nog steeds goed.

Vele alternatieven hadden voor deze patiënt kunnen worden uitgevoerd. De patiënt en ik kozen ervoor om te gokken op de levensvatbaarheid van de tand op lange termijn. Hij overleefde het. Op dit moment heeft de patiënte nog steeds niet voldoende geld om een kroon te plaatsen, en ze is tevreden dat de huidige restauratie nog een tijdje kan dienen. Ik zie geen reden om aan te nemen dat de restauratie binnenkort zal falen. Wanneer en indien uiteindelijk een kroon wordt geplaatst, zal de tand een vitale tand zijn en zal de patiënte vele jaren van dienst zijn geweest voor een minimaal bedrag.

Figuren 5, 6, 7 op de bovenste rij en 8, 9, 10 op de onderste

SUMMARY

Zoals ik heb besproken, zijn er vele manieren om bijna elke klinische mondaandoening te behandelen. Afhankelijk van de vele factoren die hier zijn besproken, wordt duidelijk welke behandeling het meest geschikt is voor de specifieke aandoening van de patiënt. In het beschreven geval was een conservatief plan het beste. Echter, wanneer financiën geen ernstige beperking zijn, zijn de duurdere alternatieven meestal voorspelbaarder.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, is een praktiserend tandprotheticus in Provo, Utah. Hij is de oprichter en directeur van Practical Clinical Courses, een internationale organisatie voor permanente educatie, opgericht in 1981 voor tandheelkundige professionals. Dr. Christensen is medeoprichter (samen met zijn vrouw, Dr. Rella Christensen) en CEO van CLINICIANS REPORT (voorheen Clinical Research Associates).

In deze maandelijkse rubriek gaat Dr. Gordon Christensen in op de meest gestelde vragen van Dental Economics® lezers. Als u een vraag wilt voorleggen aan Dr. Christensen, kunt u een e-mail sturen naar [email protected].

Conservatieve procedures zijn vaak wenselijker dan de meer voorspelbare en dure alternatieven om vele redenen, waaronder financiën en de wens van de patiënt voor een conservatieve behandeling. Onze recente video, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (item V1964), laat zien hoe u typische patiënten met een normaal inkomen kunt behandelen, ook al hebben ze uitgebreide behandelbehoeften.

Practical Clinical Courses heeft twee populaire hands-on cursussen in Utah die praktische en bewezen technieken en materialen bieden voor patiënten die u elke praktijkdag ziet.

• Succesvolle, Real-World Practice™ Restauratieve Tandheelkunde
• Succesvolle, Real-World Practice™ Vaste Prothetiek

Ga naar www.pccdental.com of bel Practical Clinical Courses op (800) 223-6569 voor aanvullende informatie.

Meer DE Artikelen
Vorige DE-uitgaven