De armste mensen maken vaak minder gebruik van de gezondheidszorg dan hun meer welvarende medeburgers, zelfs wanneer deze diensten gratis en overal beschikbaar zijn. Een overheidsproject in Mexico is erin geslaagd het evenwicht te herstellen.
Het is een warme zomerdag in Huimilpan, een dorp in de staat Querétaro, een paar uur ten noordwesten van Mexico-Stad. Ongeveer 100 mensen, voornamelijk vrouwen, zijn bijeen onder een boom buiten een gemeenschapscentrum om te luisteren naar Dr Veronica Romero die spreekt over geboortecomplicaties, waarschuwingssignalen van postnatale infectie en het belang om postnatale depressie serieus te nemen. Haar lezing wordt geïllustreerd met tekeningen van vrouwen in verschillende stadia van de zwangerschap en de bevalling.
Deze lezing is een onderdeel van het Oportunidades-programma, dat bedoeld is om het leven van de allerarmsten – die van minder dan 1 US$ per dag moeten rondkomen – op zijn minst een beetje te verbeteren, door het verstrekken van gezondheidsdiensten en stimulansen op het gebied van voeding en onderwijs. Het is een van de voorwaardelijke cash transfer (CCT) programma’s die zijn ontworpen om de cyclus van armoede te doorbreken en het leven van arme mensen te verbeteren door stimulansen te bieden voor gezinnen om te investeren in de ontwikkeling en gezondheid van hun kinderen.
Ongeveer vijf miljoen gezinnen, of 25 miljoen mensen – een kwart van de bevolking van Mexico – nemen momenteel deel. Elk gezin ontvangt een maandelijks bedrag, gratis of goedkope medische diensten en studiebeurzen in ruil voor hun deelname aan gezondheids-, voedings- en onderwijsprogramma’s. In Midden- en Zuid-Amerika zijn soortgelijke programma’s van de grond gekomen, zoals het Red de Protección Social in Nicaragua, dat zich richt op arme gezinnen op het platteland.
Romero’s lezing over gezondheid bevat informatie die veel mensen in Europa en de Verenigde Staten op school leren of van hun artsen horen tijdens privéconsulten. Maar de meeste van deze vrouwen hebben weinig opleiding of toegang tot gezondheidsdiensten gehad en horen de stof voor het eerst, hoewel velen al baby’s op hun heupen dragen. Tijdens de maandelijkse lezingen, of platicas, krijgen de deelnemers basisinformatie over gezonde voeding en tuberculose, maar ook over reproductieve gezondheid, huiselijk geweld en gezinsplanning.
Het is niet alleen de informatie die nieuw is, maar ook het idee om het te verkrijgen en te gebruiken. “Ze zijn niet gewend om verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid,” zegt Romero, die een doel van het programma onderstreept: vrouwen en meisjes mondiger maken, door vrouwen aan te moedigen om geldoverdrachten te beheren die door het huishouden worden ontvangen en het onderwijs van meisjes aan te moedigen door middel van studiebeurzen.
Volksgezondheid is een van de drie onderdelen van Oportunidades, samen met voeding en onderwijs. Gebaseerd op een filosofie van “medeverantwoordelijkheid”, pakt het programma de onderliggende oorzaken van armoede aan door gezinnen aan te moedigen hun kinderen op school te houden, ervoor te zorgen dat zij voldoende te eten hebben en gebruik te maken van gezondheidsdiensten. Door zich op vrouwen te richten, bereikt het programma degenen die gewoonlijk voor het hele gezin beslissingen nemen over gezondheid, voeding en onderwijs.
Een zwangere vrouw die de maandelijkse lezingen bijwoont, krijgt gratis verloskundige hulp. Een van de voorwaarden voor deelname aan het programma is dat zij vijf prenatale consulten moet bijwonen, twee tandartsbezoeken om te controleren op zwangerschapsgerelateerde infecties, en volledig gevaccineerd moet zijn. Deelnemers krijgen gratis prenatale zorg als zij zich binnen de eerste drie maanden van de zwangerschap melden. Zwangere en zogende vrouwen en hun kinderen krijgen vitamines en voedingssupplementen.
Het Oportunidades-programma heeft 25 miljoen mensen bereikt in 86.091 gemeenten, de meeste op het platteland. Het programma ging oorspronkelijk in 1997 van start onder de naam Progresa, maar de naam werd veranderd in Oportunidades na het aantreden van Vicente Fox als president in 2000. Sindsdien is het uitgebreid tot stedelijke gebieden. Oportunidades is uitgegroeid tot het grootste programma in de federale begroting, met een groei van 9 miljard pesos (US$ 0,82 miljard) in 2000 tot 33 miljard pesos (US$ 2,99 miljard) in 2006, volgens de programmafunctionarissen. Het wordt gedeeltelijk gefinancierd met leningen van de Wereldbank en de Inter-Amerikaanse Ontwikkelingsbank (IADB).
Ambtenaren van Oportunidades zeggen dat het programma erkent dat armoede niet alleen wordt veroorzaakt door een gebrek aan inkomen of menselijke ontwikkeling, maar ook wordt gekenmerkt door het onvermogen om de cyclus van armoede en slechte gezondheid te doorbreken, en door het ontbreken van een stem in de samenleving.
Wat werkt als het gaat om de volksgezondheid, zegt Rogelio Hermosillo-Gomez, hoofd van het programma voor het land, is “de relatie met de gezondheidsdiensten veranderen”, zodat ze deelnemen aan het behoud van hun gezondheid en welzijn.
Een ander belangrijk onderdeel, zegt Sergio Vasquez, die toezicht houdt op Oportunidades in de deelstaat Querétaro, is de aandacht voor vrouwen. Hoewel de vrouw in het kader van Oportunidades als gezinshoofd wordt beschouwd, verwaarloost zij vaak haar eigen gezondheid, voeding en onderwijs, zodat het programma haar op deze gebieden steunt, zodat zij op haar beurt haar gezin kan onderhouden.
Het succes van Oportunidades is te danken aan een stapsgewijze aanpak: het programma is geleidelijk uitgebreid met gemeenten met minder dan 50.000 inwoners in 2001, steden met maximaal een miljoen inwoners in 2002, en vervolgens in 2004 met grootstedelijke gebieden met een miljoen inwoners of meer, waaronder de 22 miljoen inwoners tellende hoofdstad van het land, Mexico-Stad.
De kliniek in Huimilpan is een typisch voorbeeld van hoe het programma werkt. De kliniek bedient vier gemeenschappen. De afgelegen dorpen worden eenmaal per week op een afgesproken dag bezocht. Voor spoedgevallen komen de mensen naar Huimilpan. In plaats van nieuwe faciliteiten te bouwen, voegt Oportunidades personeel toe aan bestaande klinieken.
Romero woont in een kleine kamer in de kliniek. Ze deelt haar piepkleine keuken met de dossiers van de 417 gezinnen die door de kliniek worden geholpen. Twee weekends per maand gaat ze naar huis. Haar jaar daar maakt deel uit van een sociale dienstplicht voor het behalen van haar medische graad.
Het programma beoogt steun te verlenen zodat het leven van arme mensen niet uiteenvalt wanneer ze door ziekte worden getroffen. Het idee is dat deelnemers betere kandidaten zullen zijn voor banen als er werk is. Kinderen op school houden en mensen leren hoe ze verantwoordelijkheid kunnen nemen voor hun eigen ontwikkeling staan ook centraal in het programma. Oportunidades introduceert het begrip “medeverantwoordelijkheid” bij mensen die er zelden aan denken om naar de dokter te gaan, of wachten tot het te laat is.
Waarom wachten mensen zo lang om naar de dokter te gaan? Een van de redenen is dat mensen vroeger vergoedingen of eigen bijdragen moesten betalen voor gezondheidsdiensten, en het bedrag kon erg hoog zijn in verhouding tot hun schamele inkomen, wat resulteerde in “financiële catastrofe” voor individuen en huishoudens. Dergelijke hoge uitgaven zijn vooral schadelijk wanneer de gezondheid van een gezinslid echt is verslechterd en leiden er vaak toe dat huishoudens bezuinigen op andere benodigdheden, zoals voedsel of de opleiding van hun kinderen.
Dit is een veel voorkomende situatie in de hele wereld. De WHO schat dat elk jaar meer dan 150 miljoen mensen – in 44 miljoen huishoudens – geconfronteerd worden met een financiële catastrofe als direct gevolg van het moeten betalen voor gezondheidsdiensten.
In plaats van te wachten tot zich acute situaties ontwikkelen, kunnen gezinnen die deelnemen aan Oporttunidades terecht voor regelmatige check-ups en beginnen ze het verschil te zien.
Uit een studie uit 2004 van het Mexicaanse nationale instituut voor volksgezondheid bleek dat het aantal regelmatige controles bij Oportunidades-gezinnen met 35% was gestegen op het platteland en met 20% in stedelijke gebieden. Volgens het Oportuniddades/Progresa-programma is het aantal ziektedagen van kinderen onder de vijf jaar en van mensen tussen de 16 en 49 jaar in de gemeenten die in 1998 en 2000 zijn opgenomen, met 20% gedaald.
“We worden niet meer ziek zoals vroeger,” zegt Maria de la Luz, een van de begunstigden van Oportunidades. “We worden bijna nooit ziek.”
Om aan het programma te mogen deelnemen, moeten de gezinshoofden regelmatig met hun kinderen en voor zichzelf naar de consultaties komen, en moeten ze de maandelijkse lezingen bijwonen. Sinds de start heeft Oportunidades diensten toegevoegd voor mensen ouder dan 60 jaar, die moeilijker werk vinden en kwetsbaarder zijn voor een slechte gezondheid.
Voordat het programma Oportunidades/Progresa in 1997 van start ging, leefde volgens gegevens van de Mexicaanse regering 18,6% van de Mexicaanse huishoudens in extreme armoede. In 2002 was dit cijfer 15,8%. In de armste staat van Mexico, Chiapas, komt 70% van de bevolking in aanmerking voor Oportunidades; in Oaxaca is dit 61,2% en in Guerrero 51,3%.
De IADB heeft bij een evaluatie vorig jaar soortgelijke resultaten geconstateerd.
De resultaten in Mexico en andere landen hebben geleid tot wijdverbreide lof voor CCT-programma’s. Nancy Birdsall, voorzitter van het Center for Global Development, beschreef ze als een van de belangrijkste innovaties in het bevorderen van sociale ontwikkeling in de afgelopen jaren. “Ik denk dat deze programma’s het dichtst in de buurt komen van een wondermiddel voor ontwikkeling”, zei Birdsall in januari 2004 tegen de New York Times.
Dit komt omdat CCT-programma’s de efficiëntie van sociale programma’s kunnen verbeteren en tegelijkertijd de gelijkheid kunnen vergroten.
Toch is het programma niet zonder gebreken. Hermosillo-Gomez geeft toe dat het grootste probleem van Oportunidades de overbevolking van de klinieken is tijdens de spreekuren, wanneer deze vol zitten met patiënten die wachten om de dokter te zien. En Romero zou graag zien dat er een kleine vergoeding wordt gevraagd voor diensten en medicijnen die momenteel beschikbaar zijn, om mensen aan te moedigen er meer waarde aan te hechten. Vasquez zegt dat het roteren van artsen op jaarbasis slecht is voor de continuïteit.
Niettemin hebben politici van allerlei pluimage zich achter het programma geschaard. Hoewel de verkiezingsuitslag van 2 juli wordt betwist en pas in september wordt besloten of de stemmen moeten worden herteld, staat vast dat zowel Felipe Calderón, de kandidaat van de regerende Nationale Actiepartij die de verkiezingen met een krappe meerderheid won, als Andrés Manuel López Obrador van de linkse Partij van de Democratische Revolutie, hebben toegezegd Oportunidades te zullen voortzetten.
Theresa Braine, Mexico City.