… cysten komen zelden voor in het gebied van het temporomandibulaire gewricht (TMJ) 4 . Ze komen meestal voor op het extensoriale oppervlak van de pols en in mindere mate op het dorsale oppervlak van de voet en het laterale aspect van de knie 1 . Er zijn slechts 10 synoviale cysten in het gebied van het TMJ gerapporteerd 2-10 . In de literatuur wordt chirurgische excisie van de synoviale cyste het vaakst als therapie voorgesteld 2-10 . Er is een hoog succespercentage gerapporteerd 8 . De auteurs presenteren een geval van een synoviale cyste van het TMJ die succesvol is behandeld met een chirurgische benadering. Een 45-jarige vrouw presenteerde zich met een rechter preauriculaire zwelling 1 cm anterieur aan de tragus (Afb. 1). Ze meldde dat het langzaam was gegroeid en al ongeveer een jaar aanwezig was. Haar medische voorgeschiedenis was onopvallend. Ze had geen voorgeschiedenis van TMJ disfunctie en ze ontkende een recent trauma aan het oor of de onderkaak. Bij lichamelijk onderzoek werd een 2 cm grote, zachte, gevoelige, niet-erythematische zwelling waargenomen in het rechter preauriculaire gebied, lateraal van het kaakgewricht. Het zat vast aan de onderliggende structuren en was pijnloos. De patiënt had een normale mondopening, zonder afwijking, en het bewegingsbereik van de mandibula was normaal in alle richtingen. Er was geen geluid en pijn in het TMJ tijdens de mandibulaire beweging in welke richting dan ook. Er was geen verlamming of parese van de aangezichtszenuw. De rest van het hoofd- en nekonderzoek was onopvallend. Er werd een fijne naald aspiratie verricht. De foto toonde cytologisch amorf proteïnerijk materiaal waarin epitheelcellen zonder atypie werden waargenomen die compatibel waren met een synoviale ori- gine. De resultaten waren verenigbaar met een synoviale cyste van het TMJ. Een sonogram van het gebied toonde een hypoechoïsche cystevorming van ongeveer 13 mm  8,5 mm  10 mm, grenzend aan het rechter TMJ. De parotis- en subman dibulaire klieren waren regelmatig, zonder ecta- sie van de speekselkanalen, zonder aanwijzingen voor laterale lymfeklierzwellingen. Er werd een computertomografie-scan (CT) gemaakt, die een kleine ovale hypodense massa van zacht weefsel in het rechter temporomandibulaire gebied toonde, zonder relatie met de condylus (Fig. 2). De patiënt werd naar de operatiekamer gebracht en er werd een preauriculaire benadering uitgevoerd tot in de temporale regio om toegang te krijgen tot het rechter-TMJ. Er werd een incisie gemaakt door de huid en de onderhuidse weefsels (met inbegrip van de fascia temporoparietalis) tot aan de fascia temporalis (oppervlakkige laag). Er werd een incisie gemaakt in de oppervlakkige laag van de temporale fascie en vervolgens werden er dissecties genomen ter hoogte van de zygomatische boog, tot aan het laterale oppervlak van het kapsel van het TMJ. Er werd een massa van 2 cm  2 cm gevonden in en verbonden met het posterieure laterale deel van het gewrichtskapsel. De massa werd zorgvuldig geïsoleerd van het laterale oppervlak van het kapsel, geëxcideerd en opgestuurd voor histologisch onderzoek. De wond werd in lagen gehecht en er werd een drukverband aangelegd, dat 3 dagen bleef zitten. Het histologisch onderzoek van de geëxcideerde massa toonde een cystische ruimte bekleed door synoviale cellen met een kraakbenige kern voor de diagnose van de plaats. De histologische bevindingen waren consistent met de diagnose van een synoviale cyste (Fig. 3). Het vervolgonderzoek na 18 maanden toonde geen teken van recidief na klinisch en radiologisch onderzoek. Een synoviale cyste van het TMJ is zeldzaam met slechts 10 gerapporteerde gevallen in de literatuur 2-10 (Tabel 1). Er is een man-vrouw verhouding van ongeveer 7-2. Met inbegrip van het onderhavige geval was de gemiddelde leeftijd van de patiënten 42,8 jaar (tussen 22-65 jaar). De etiologie is onbekend 5 . Synoviale cysten lijken te worden veroorzaakt door een toename van de intra-articulaire druk als gevolg van trauma 3,6,7,10 of door een ontstekingsproces (reumatoïde artritis, osteoartritis of synovitis 2 ), dat een capsulaire her- niatie van het TMJ in de omringende weefsels veroorzaakt. Een verplaatsing van het synoviaal weefsel tijdens de embryogenese 5 en een abnormale kracht op het gewricht als gevolg van een disfunctie van het TMJ zijn ook als mogelijke oorzaken gemeld 4 . In ongeveer de helft van de gerapporteerde gevallen werden de laesies in verband gebracht met pijn en zwelling van het parotisgebied, beperking van de kaakbeweging (vermindering van de mondopening), geluid in het TMJ en kauwongemak. Een duidelijk onderscheid tussen synoviale en ganglion cysten wordt niet vaak gemaakt, zodat beide termen door elkaar worden gebruikt, met als gevolg dat de twee laesies ten onrechte als hetzelfde worden beschouwd. Hoewel beide in de buurt van gewrichten voorkomen, zijn hun histologisch profiel en oorsprong verschillend. De synoviale cyste is een echte cyste bekleed met synoviale cellen (synoviocyten) met gelatineachtige vloeistof die al dan niet in verbinding staat met de gewrichtsholte 1 . De ganglioncyste is een pseudocyste die bekleed is met fibreus bindweefsel 3 met viscoïde vloeistof of gelatineachtig materiaal en die niet in verbinding staat met de gewrichtsholte. Hij lijkt te ontstaan door myxoïde degeneratie en cysteuze verweking van het collageenweefsel van het kapsel van het gewricht. Hoewel zowel ganglion- als synoviale cysten kunnen ontstaan ten gevolge van trauma, worden alleen synoviale cysten veroorzaakt door een primair ontstekingsproces. Vanwege de anatomische locatie wordt een synoviale cyste van het TMJ vaak verward met een parotoideale massa. De onderscheidende kenmerken zijn de para-articulaire lokalisatie, de neiging tot lokalisatie aan de bovengrens van de parotisklier (hoog preauriculair gebied) en de vaak afnemende omvang wanneer de mond wordt geopend, als gevolg van een retractie van de laesie in de kauwspier. Het leidt meestal tot TMJ-stoornissen (beperking van de kaakbeweging, geluid in het TMJ en kauwongemakken). Andere laesies zijn primaire en metastatische tumoren van de condylus, chondromale aandoeningen en kristalartropathieën, waarvan de symptomen vergelijkbaar kunnen zijn met die van TMJ-cysten (gewrichtspijn, preauriculaire zwelling, beperking van de beweeglijkheid van de kaak of kaakgeruis). Al deze aandoeningen moeten in de differentiële diagnose in aanmerking worden genomen 6 . Bijkomende entiteiten zoals cutane en subcutane tumoren (talgkliercyste), goedaardige cervicale lymfo-pitheliale cyste en goedaardige vasculaire of neurale massa moeten ook worden overwogen. De literatuur steunt, in afnemende volgorde van belangrijkheid, een CT-scan, een ultrageluid van de massa (een hypo-echoïsche gewrichtslaesie is zeer suggestief voor een synoviale cyste, een anechoïsche gewrichtslaesie suggereert een ganglioncyste 2 ) en een fijne-naaldaspiratie 8 voor de diagnose van TMJ-cysten. Er is ook melding gemaakt van het gebruik van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en artroscopie, waarmee de intracapsulaire pathologie direct kan worden gevisualiseerd en biopsiemonsters kunnen worden genomen 2. Onderzoek van de correct geëxcideerde specimens is verplicht voor een bevestigde diagnose van synoviale cyste van het TMJ. De behandeling van synoviale cysten bestaat in het algemeen uit chirurgische excisie van het hernia van het TMJ-kapsel via een preauriculaire benadering 3-10 . Een conservatieve arthroscopische operatietechniek, waarbij de verstoring van het TMJ-kapsel wordt beperkt en de oorzakelijke aandoening wordt opgespoord en behandeld (er wordt een gewrichtsspoeling uitgevoerd en ontstekingsremmende medicatie ingespoten), is ook voorgesteld 2 . Er is geen postoperatief recidief beschreven 2,3,5,8,9 . Concluderend melden de auteurs een geval van een synoviale cyste van het rechter TMJ bij een 45-jarige vrouw. Er werd een preauriculaire benadering uitgevoerd en een chirurgische excisie van de cyste van het laterale oppervlak van het TMJ-kapsel werd voltooid. De klinische en radiologische follow-up op lange termijn (na 18 maanden) toonde geen teken van recidief. De auteurs suggereren, in overeenstemming met de literatuur, dat een chirurgische benadering de voorkeursbehandeling moet zijn in het geval van een synoviale cyste van het …