Abstract
Bacteriële pericarditis komt zelden voor en is meestal het gevolg van een secundaire infectie door een hematogene oorzaak of kan optreden secundair aan trauma, intrathoracale chirurgie, of door verspreiding van de infectie vanuit een aangrenzend centrum via ligamenten die het pericard verankeren aan de omliggende structuren. Het verloop is fulminant en wordt gekenmerkt door een hoog sterftecijfer als gevolg van sepsis, tamponade en vernauwing. Wij beschrijven een zeldzaam geval van Staphylococcus aureus pericarditis met gelijktijdig unilateraal empyema. De patiënt ontwikkelde snel tamponade en werd succesvol behandeld met antibiotica en urgente percutane pericardiale drainage met plaatsing van een tijdelijke katheter. De behandeling van bacteriële pericarditis duurt gewoonlijk 4-6 weken. Thoraxchirurgie moet zo spoedig mogelijk worden geraadpleegd om de noodzaak van chirurgische interventie vast te stellen, omdat fibrineafzetting kan optreden, waardoor percutane drainage onvolledig wordt en leidt tot complicaties van persisterende purulente pericarditis of constrictieve pericarditis.
1. Inleiding
Acute bacteriële pericarditis komt zelden voor in het moderne antibiotica tijdperk . Purulente pericarditis is een zeer ernstige vorm van bacteriële pericarditis en wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van pus in het pericard. Het sterftecijfer is hoog omdat het snel kan leiden tot tamponade en de dood. Bacteriële betrokkenheid van het pericard is meestal te wijten aan aangrenzende of hematogene verspreiding en wordt zeer zelden gezien zonder bewijs van infectie elders in het lichaam. Hier presenteren wij een ernstig geval van purulente pericarditis met harttamponade en empyema dat met succes werd behandeld met pericarddrainage en intraveneuze antibiotica.
2. Casus
Wij presenteren een geval van een 68-jarige rokende vrouw met matige aortastenose en een complexe chirurgische voorgeschiedenis, die onder meer een gastric bypassoperatie 8 jaar voor de presentatie en drie voorafgaande gewrichtsartroplastiek omvatte. Haar rechterschouder en linkerheup werden ongeveer 1 jaar voor haar presentatie vervangen, en haar linkerknieartroplastie werd ongeveer 18 jaar geleden gedaan.
Ze was in haar gebruikelijke gezondheidstoestand tot een week voor ze zorg zocht. Ze meldde zich bij een extern ziekenhuis met een droge hoest, kortademigheid, pleuritische pijn op de borst, en vermoeidheid. Ze ontkende koorts, buikpijn, misselijkheid, braken, dysurie, en diarree. Ze ontkende een voorgeschiedenis van intraveneus drugsgebruik, en een urinescreening voor drugsgebruik was nooit uitgevoerd. Haar werk en cardiale beeldvorming in het buitenziekenhuis toonden een grote pericardiale effusie, en ze werd daarom overgebracht voor een thoraxchirurgische evaluatie voor een pericardiaal venster.
Op onze spoedafdeling bleek ze in atriumfibrillatie te zijn met een hartslag tussen 140-160 spm. Ze was buiten bewustzijn op het moment van presentatie, en haar eerste bloeddruk was 119/80 mmHg. Ze leek cachectisch en ademde op 25 min.
Cardiovasculaire en respiratoire onderzoeken waren significant voor een pericardiale wrijving en verminderde ademhalingsgeluiden in de rechter onderste longbasis. Pulsus paradoxus werd niet waargenomen, en haar jugulaire veneuze druk was normaal.
Haar labs onthulden leukocytose van 16,6 K met 89% neutrofielen, een ESR van 59 mm/uur, en een CRP van 174 mg/L. Ze had verhoogde transaminasen met een ALT/AST van 391/698 U/L en een INR van 2,19. Haar EKG toonde diffuse ST-elevaties consistent met pericarditis (figuur 1). X-ray van de borst bleek een kleine rechter-zijdige pleurale effusie en een vergrote cardiale silhouet (figuur 2). Bedside transthoracale echocardiogram werd herhaald en toonde een grote circumferentiële pericardiale effusie met geen bewijs van tamponade. Ze kreeg een diagnose van virale pericarditis die leidde tot pericardiale effusie en daaruit voortvloeiende levercongestie en coagulopathie. Thoraxchirurgie werd geraadpleegd voor de noodzaak om een pericardvenster te plaatsen, maar zij vonden dat dit op dat moment niet nodig was omdat zij op dat moment geen tamponade had. Binnen 2 uur kreeg ze echter een verergerende tachycardie met een hartslag van 170 spm en haar bloeddruk begon snel te dalen. Er werd begonnen met vloeistofreanimatie, haar INR werd omgekeerd en er werd met spoed een pericardiocentese verricht omdat men zich zorgen maakte over progressie van tamponade. Er werd een percutane drain ingebracht, die meer dan 350 mL purulent vocht afvoerde. Het pericardvocht bevatte 627 WBC’s met neutrofiele overheersing, en in kweken werd methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) aangetroffen. Cytologie was negatief voor maligniteit. Zij werd op IV vancomycine geplaatst tot definitieve sensitiviteitsresultaten en orale colchicine. Bloedkweken van het buitenziekenhuis kwamen positief terug voor MSSA, en haar antibioticakuur werd gewijzigd in IV oxacilline. Ze werd bewaakt op de hart-ICU. Transaminasen en INR verbeterden langzaam met drainage van pericardvocht. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis toonde een herhaalde röntgenfoto van de borstkas een vergrote pleurale effusie aan de rechterzijde. Hoewel dit kon worden toegeschreven aan de grote hoeveelheden IV-vloeistoffen die zij eerder had gekregen, werd besloten een thoracentese uit te voeren om empyema uit te sluiten. De pleurale vloeistof was eveneens purulent en analyse toonde 790 WBC’s met 85% neutrofielen, een pH van 7,44, en glucose van 191 mg/deciliter. Het pleuravocht LDH was 178 mg/deciliter en het eiwitgehalte was 2,3 mg/dl, terwijl het serum LDH 267 mg/dl was en het serum eiwit 5,3 mg/deciliter, waarmee werd voldaan aan Light’s criteria voor exsudatieve vloeistof. Hoewel de pH, de eiwitverhouding en de glucose niet op een empyema wezen, kweekte de vloeistof ook MSSA. Na de drainage werd een gecomputeriseerde tomografie van de borstkas gemaakt, waarop geen longinfiltraat te zien was. Een rechter thoraxslang werd ingebracht. Een transesofageaal echocardiogram toonde geen vegetatie, en herhaalde bloedkweken waren negatief op dag 2. Gezien het feit dat ze serositis had op meerdere plaatsen, werd een auto-immuunonderzoek uitgevoerd, dat negatief was. Orthopedie werd ook geraadpleegd gezien haar geschiedenis van meerdere prothesen en de mogelijkheid dat deze geïnfecteerd zouden kunnen raken of zelfs de primaire bron zouden kunnen zijn. Röntgenfoto’s toonden geen loszittende hardware, en de patiënte had geen symptomen die wezen op septische artritis. Haar bloedkweken bleven negatief. Daarom werd geen chirurgische ingreep uitgevoerd.
Haar pericarddrain en thoraxdrain werden uiteindelijk verwijderd, en zij werd ontslagen op IV cefazolin gedurende 6 weken en orale colchicine met een follow-up op de infectieziektenpolikliniek.
3. Discussie
Het pericard en zijn vloeistof zorgen voor de smering van de bewegende oppervlakken van het hart en vormen tevens een barrière voor de verspreiding van infecties. Acute pericarditis is een ontstekingsproces waarbij het pericard betrokken is. De oorzaak van acute pericarditis is meestal viraal of idiopathisch in 90% van de gevallen. Bacteriële pericarditis vormt slechts 1-2% van deze gevallen in het post-antibiotische tijdperk. De organismen die het vaakst purulente pericarditis veroorzaken zijn Staphylococcus, Streptococcus, Hemophilus, en M. tuberculosis. Mycobacterium avium intracellulare pericarditis kan in hogere mate voorkomen bij mensen met AIDS.
Purulente pericarditis kan het gevolg zijn van hematogene verspreiding of van directe verspreiding. Aangezien het pericard ligamenteuze aanhechtingen heeft aan het sternum, de wervelkolom, het diafragma, het borstvlies en het voorste mediastinum, kan de infectie zich langs deze ligamenten verspreiden. In de meeste gevallen is er sprake van verspreiding vanuit de long of het borstvlies via de pleuropericardiale ligamenten. Risicofactoren voor bacteriële pericarditis zijn immunosuppressie, cardiothoracale chirurgie, trauma, reeds bestaande katheters in de pericardholte, of reeds bestaande pericardiale effusie.
Het maken van een onderscheid tussen virale en bacteriële pericarditis op basis van klinische presentatie en beeldvorming vormt een diagnostische uitdaging. In een retrospectief overzicht presenteerde een groot aantal patiënten met bacteriële pericarditis zich met tekenen van infectie, zoals koorts en rillingen. Pijn op de borst werd gezien bij ongeveer 25 tot 37% van de patiënten. De bevindingen van het lichamelijk onderzoek van pericardiale wrijving en pulsus paradoxus werden in minder dan 50% van de gevallen van pericarditis en pericardiale effusie gevonden. Laboratoriumonderzoek kan wijzen op systemische ontsteking zoals leukocytose met neutrofilie in het geval van bacteriële pericarditis. Verhoogde CRP en ESR kunnen ook worden waargenomen. Radiografische bevindingen kunnen pleurale effusies, abnormaal cardiaal silhouet en verbreed mediastinum tonen. EKG-bevindingen die consistent zijn met de bevindingen van pericarditis of pericardiale effusie zijn diffuse ST-segmentverhoging, PR-segmentdepressie, lage spanning of elektrische alternans. Echocardiogrammen kunnen aanwijzingen van verhoogde pericardiale vloeistof laten zien. Het is echter moeilijk om purulente pericarditis te onderscheiden van andere oorzaken van pericarditis of pericardiale effusie met echocardiogram alleen. Sterke klinische verdenking is nodig om een snelle diagnose te stellen, omdat een vroege agressieve behandeling nodig is voor deze bijna-fatale ziekte.
Hoewel drainage van het pericardvocht nodig is voor een adequate broncontrole en, in sommige gevallen, het bereiken van hemodynamische stabiliteit, mag dit het initiëren van antibiotische therapie niet uitstellen. Empirische behandeling omvat een antistafylokokkenmiddel, met een 3e generatie cefalosporine en fluorochinolon .
De colchicine voor acute pericarditis (COPE) en colchicine voor terugkerende pericarditis (CORE) trials waren de eerste prospectieve, open-label, gerandomiseerde studies ter ondersteuning van het gebruik van colchicine voor acute en terugkerende pericarditis . Patiënten met neoplastische of bacteriële pericarditis waren echter uitgesloten van deze studies. Verdere studies zijn nodig om de rol van colchicine bij bacteriële pericarditis te verduidelijken.
Pericardiale vloeistofdrainage is altijd geïndiceerd wanneer de patiënt zich presenteert met pericardiale tamponade en wanneer er verdenking is op purulente of maligne pericardiale effusie. Agressieve behandeling is noodzakelijk omdat purulente pericarditis een hoog sterfterisico inhoudt. De keuze van de pericardiale drainagemethode blijkt controversieel te zijn. De verschillende chirurgische modaliteiten voor de evacuatie van bacteriële pericarditis omvatten subxiphoide drainage, fibrinolyse, pericardiotomie met wijde opening, pericardvenster, en tenslotte pericardiectomie die gedeeltelijk of volledig kan zijn. Eenvoudige percutane drainage alleen is gewoonlijk onvoldoende en kan ertoe leiden dat het ziekteproces zich ontwikkelt tot een constrictieve of persisterende vorm van purulente pericarditis als gevolg van loculaties en adhesies. Fibrinevorming neemt toe tijdens de eerste week van de ziekte, en fibrose kan verschijnen na 2 weken . Vroegtijdige invasieve chirurgische behandeling wordt dus aanbevolen om deze complicaties te vermijden. Dit wordt ook ondersteund door een retrospectieve serie, waarin gedeeltelijke pericardiectomie en totale pericardiectomie werden geassocieerd met een lagere mortaliteit in vergelijking met eenvoudige drainage alleen . Patiënten in deze reeksen hadden echter pericardvocht met exsudatieve lokalisaties, uitgebreid granulatieweefsel en septate verklevingen, wat onze patiënt niet had. Pericardiectomie is niet met potentiële ernstige complicaties; daarom worden minder-invasieve modaliteiten geprobeerd als het ziekteproces in zijn vroege stadia is.
De zorg van pericardiale lavage met zoutoplossing en antibiotica, of povidon-jodium alleen is dat het geen dikke verklevingen kan oplossen . In deze gevallen kan intrapericardiale fibrinolyse met streptokinase en streptodornase echter nuttig zijn. Dit vereist frequente irrigatie van de pericardiale holte met de bovengenoemde middelen met behulp van grote katheters, waardoor het exsudaat vloeibaar wordt. Streptokinase werkt door het oplossen van bloedklonters en fibrineus exsudaat, en streptodornase maakt het nucleoproteïne van pus vloeibaar. Bij het vloeibaar maken kan ook de penetratie van antibiotica worden verbeterd. Primaire fibrinolyse wordt onmiddellijk na het inbrengen van de drain uitgevoerd, en reddingsfibrinolyse wordt toegepast bij recidief of onvolledige drainage. Dikke loculaties kunnen echter niet alleen met een fibrinolyticum vloeibaar worden gemaakt. Deze middelen kunnen alleen fibrine oplossen maar hebben geen effect op fibrose. Theoretische complicaties van fibrinolyse omvatten hemorragische transformatie van PP , die meer een gevolg is van PP zelf dan van lokale fibrinolyse, en de complicatie van tamponade op basis van het instillatievolume , maar dit risico wordt verlaagd als het volume van het fibrinolytisch middel kleiner is dan de hoeveelheid pericardvocht die wordt afgevoerd vlak voor de instillatie ervan.
De klassieke subxiphoide pericardiotomie heeft het voordeel dat een meer permanente en volledige drainage wordt verkregen dan bij pericardiocentese, terwijl het risico van sternale of pleurale besmetting wordt vermeden, en is nuttig bij de ernstig zieke patiënten bij wie een thoracotomie te agressief kan zijn. Bovendien kunnen loculaties en septaties mechanisch door de chirurg worden afgebroken. Het nadeel van deze benadering is de moeilijke of ontbrekende toegang tot vochtlokalisaties achteraan, waarvoor dan pericardioscopie nodig is om de drainage ervan te vergemakkelijken.
Een extern pericardiaal venster via mediane sternotomie helpt bij de pericardiale blootstelling en vergemakkelijkt het verwijderen van verklevingen en gelokaliseerd vocht, maar brengt het risico van sternale besmetting met zich mee. Een pleuropericardiaal venster daarentegen, uitgevoerd door videogeassisteerde thoraxchirurgie (VATS) of anterieure thoracotomie, brengt het risico van pleurale holtebesmetting met zich mee en zou daarom bij onze patiënt niet worden aanbevolen.
Bij patiënten met een hoog fibrinegehalte in het pericardvocht, neiging tot lokale fibrose, recidiverende tamponade, aanhoudende infectie, of progressie naar constrictieve pericarditis, is pericardiectomie geïndiceerd. Deze wordt uitgevoerd via een anterolaterale thoracale benadering of een mediane sternotomie. Deze procedure houdt een hoger morbiditeits- en mortaliteitsrisico in dan pericardiotomie, gedeeltelijk omdat de patiënten bij wie deze procedure is geïndiceerd een grotere kans hebben op meervoudige complicaties en tekenen van hemodynamische instabiliteit. Het maakt echter meestal volledige drainage van het pericardvocht mogelijk. Oorzaken van overlijden bij mensen met purulente pericarditis zijn tamponade, sepsis, of vernauwing. Onze patiënt had MSSA bacteriëmie van een onduidelijke bron, met empyema en bacteriële pericarditis. Het naast elkaar bestaan van deze condities zou verklaard kunnen worden door het volgen van de infectie langs het pleuropericardiale ligament. Het is ook mogelijk dat de bacteriën oorspronkelijk het pericard bezaaiden door hematogene verspreiding vanuit een andere onduidelijke bron. We onderzochten de mogelijkheid dat onze patiënt serositis van bindweefselziekte had. Autoimmuun onderzoek werd uitgevoerd en was negatief. Onze patiënt werd succesvol behandeld met IV antistaphylococcen middelen en een percutane pericardiale drain. De pericardiale drain werd verwijderd zodra deze ophield met draineren, en een 2D echo toonde een triviale effusie zonder bewijs van loculatie. CT thorax 6 weken na het starten van antibiotica toonde volledige resolutie van zowel pleurale als pericardiale effusies, zonder bewijs van pericardiale verdikking of adhesies.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.