Commentary
Chronic nausea and vomiting are particularly detrimental for diabetic patients. De symptomen zijn niet alleen stressvol en oncomfortabel, maar interfereren ook met het dagelijks functioneren en bevorderen verslechtering van de metabole controle. Braken is een bron van hoge ziekenhuisopnamekosten en zorggebruik door diabetespatiënten.
Heeft A.M. gastroparese?
Gastroparese wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van vertraagde maaglediging zonder mechanische obstructie. De afwijking kan worden aangetoond door achtergebleven voedsel op beeldvormende studies of endoscopie na een nacht vasten of, nauwkeuriger, door vertraagde klaring van radionuclide op een kwantitatieve maagledigingsstudie, zoals in dit geval voorkwam. Obstructie in de antropylorische regio, duodenum, of proximale dunne darm (b.v. door een maagzweer of tumor) moet worden uitgesloten als oorzaak van vertraagde maaglediging. Dit wordt meestal bereikt met een endoscopie, zoals gedaan werd bij A.M., die inderdaad gastroparese heeft.
Helaas worden symptomen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, vooral misselijkheid en braken, maar al te vaak toegeschreven aan gastroparese, die dan de focus van de therapie wordt. Gastroparese komt zowel bij diabetici als bij niet-diabetici voor en heeft vele oorzaken. Vertraagde maaglediging lijkt, net als trage transit in andere darmorganen, een van de gastro-intestinale gevolgen van diabetes te zijn, maar vanwege de vele andere oorzaken is de relatie van gastroparese met markers van voortschrijdende diabetes (inclusief neuropathie) slechts bescheiden bij symptomatische patiënten. Maar liefst 40% van de niet-diabetische patiënten met functionele misselijkheid en braken zonder aanwijsbare pathologische verklaring voor de symptomen heeft ook een vertraagde maaglediging. Daarom moet gastroparese worden beschouwd als een niet-specifieke bevinding bij diabetes en kan het geen verband houden met de stofwisselingsstoornis.
De relatie tussen symptomen en vertraagde maaglediging is in de meeste gevallen nog precairder. Gastroparese is typisch asymptomatisch bij diabetische patiënten. De slechte correlatie tussen de graad van symptomen en de graad van vertraagde lediging is gekend, maar de erkenning ervan is traag geweest, zelfs door de gastro-enterologische gemeenschap. De resultaten van behandelingstests hebben de dissociatie verder ondersteund.
Reguliere behandeling met metoclopramide (Reglan) kan persisterende misselijkheid en braken bij diabetische patiënten verbeteren, maar veel clinici zijn zich er niet van bewust dat de effecten op de maaglediging vaak niet significant zijn na slechts 2 maanden van continu gebruik. Evenzo kan het gunstige effect van domperidon (Motilium) (een ander dopamine-antagonistisch prokinetisch middel dat niet is goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten) op braken niet worden toegeschreven aan verbetering van de maaglediging. Beide middelen hebben centrale anti-emetische effecten die hun aanhoudende voordelen in de klinische praktijk lijken te verklaren.
Geen verandering in maaglediging gaat gepaard met spontane symptoomremissie bij de meeste diabetische patiënten die zich met braken presenteren. Het vinden van gastroparese moet dus niet de evaluatie voor alternatieve oorzaken van misselijkheid en braken beperken, noch moet het noodzakelijkerwijs worden toegeschreven aan diabetes of interventies beperken tot benaderingen die de maaglediging versnellen.
Zou een meer gedetailleerde neuropsychiatrische evaluatie nuttig zijn?
Het vinden van bewijs voor perifere of autonome neuropathie zou ondersteuning kunnen bieden voor een diabetische etiologie van de vertraging, maar het zou weinig ander direct klinisch voordeel bieden. Andere neurologische symptomen en bevindingen zijn meestal aanwezig bij patiënten met ziekten van het centrale zenuwstelsel (CZS) die braken veroorzaken (bv. maligniteit, infarct, infectie). Psychiatrische symptomen van angst of depressie komen vaak voor bij patiënten met functionele misselijkheid en braken, maar hebben dezelfde nevelige rol in het initiëren of bestendigen van deze symptomen als ze doen bij andere functionele gastro-intestinale syndromen.
Niettemin kan het oplossen van actieve psychiatrische ziekte vereist zijn om de symptomen tot een aanvaardbaar niveau te verminderen. In een cross-sectionele evaluatie van diabetische patiënten met gastro-intestinale symptomen (inclusief misselijkheid en braken), voorspellen psychiatrische symptomen zowel de aanwezigheid als de ernst van somatische symptomen, in tegenstelling tot de slechte voorspellende waarde van gastroparese. Bijgevolg kan op zijn minst een vluchtige psychiatrische beoordeling belangrijke implicaties hebben voor de behandeling.
Welke bijkomende beheersopties kunnen worden geprobeerd?
De focus op vertraagde maaglediging heeft veel diabetische patiënten met chronische misselijkheid en braken onderbehandeld gelaten. “Prokinetische” middelen worden meestal als eerste aangeboden en kunnen voor sommige patiënten gunstig zijn. Maar de voordelen zijn waarschijnlijk niet beperkt tot de prokinetische werking. Zoals gezegd hebben metoclopramide en domperidon een uitgesproken centraal anti-emetisch effect dat aanhoudt. Cisapride (Propulsid), dat thans slechts in zeer beperkte mate in de Verenigde Staten verkrijgbaar is, werd gepromoot wegens zijn prokinetische eigenschappen en heeft een duurzamer effect op de maaglediging dan andere stoffen. Deze 5HT4 agonist heeft echter ook een gunstige invloed op de viscerale sensorische input naar het CZS en is mogelijk via dit mechanisme effectief gebleken bij niet-diabetische patiënten met functionele symptomen (met of zonder gastroparese). Erytromycine heeft vooral een prokinetische werking, maar de gunstige effecten ervan bij diabetes zijn beperkt.
Wanneer prokinetische behandelingstesten zijn uitgeput, zijn clinici vaak op zoek naar alternatieve therapieën. Op basis van de beschikbare informatie, met name de slechte associatie van gastroparese met symptomen, geven wij er de voorkeur aan diabetische patiënten op dezelfde manier te behandelen als niet-diabetische patiënten met chronische functionele gastro-intestinale klachten. Bij sommige patiënten kunnen anticholinergica/antispasmodica, hoe tegenstrijdig het ook mag lijken, heilzaam zijn. Andere conventionele anti-emetica (b.v. prochlorperazine , promethazine ) kunnen nuttig zijn, maar zijn, vanwege de bijwerkingen, minder aantrekkelijk voor chronisch, dagelijks gebruik.
Antidepressiva, met name de tricyclische antidepressiva in lage dagelijkse dosering, kunnen bijzonder nuttig zijn. Meer dan 80% van de niet-diabetische patiënten met chronische braaksyndromen die geen andere behandeling hebben gekregen, hebben baat bij deze medicijnen, waarbij de voordelen niet opvallend verband houden met de werking van psychiatrische medicijnen. Voorlopige gegevens ondersteunen een vergelijkbare werkzaamheid bij open-label gebruik van tricyclische antidepressiva bij diabetici. A.M. werd behandeld met en gehandhaafd op nortriptyline (Pamelor), 50 mg/dag voor het slapen gaan, met een snelle en aanhoudende respons.
Huidige antidepressiva, waaronder SSRI’s, werken mogelijk via een ander mechanisme en zijn minder onderzocht voor deze indicatie. Wij reserveren ze voor patiënten met actieve angst- en/of depressiesymptomen die de respons op de behandeling kunnen belemmeren.
Psychotherapie en gedragsinterventies kunnen ook een rol spelen bij refractaire gevallen. Geïmplanteerde elektrische maagstimulatoren, aanvankelijk onderzocht als potentiële prokinetische hulpmiddelen, worden nu actief onderzocht bij diabetische en niet-diabetische proefpersonen met chronische misselijkheid en braken voor hun gunstige effecten op viscerale afferente (zintuiglijke) modulatie in plaats van maaglediging.