Elizabeth Gauger, MD; Eric K. Chin, MD; and Elliott H. Sohn, MD

Nov 17, 2014

Chief Complaint

Nieuwe knipperende lichten en zwevende “vlekken.”

Geschiedenis van de huidige ziekte

Een 60-jarige vrouw presenteerde zich in de oogkliniek met knipperende lichten en nieuwe floaters in het linkeroog sinds vier dagen. De floaters werden beschreven als “groot en draderig”, en de lichtflitsen traden op in de temporale periferie “alsof een cameraflits herhaaldelijk afgaat”. De lichtflitsen waren ook erger in een slecht verlichte omgeving. Zij ontkende “schaduwen” of “gordijnen” in haar perifere gezichtsveld. Ze ontkende een recent hoofdtrauma of valpartijen. Zij had geen bekende persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van netvliesscheuren of -loslatingen, en zij had geen klachten aan haar rechteroog. Ze had geen andere klachten bij de presentatie.

Vorige ooggeschiedenis

• Glaucoom verdacht op basis van milde oogzenuw cupping
• Myopie, recente manifeste refractie = -3,75 OD, -2,75 OS
• Geen eerdere oculaire operaties

Oogdruppels: Geen

Medische voorgeschiedenis: Onopvallend

Medicatie: Geen

Allergieën: Geen bekende medicijnallergieën

Familiegeschiedenis: Geen oogziekte bekend

Oculair onderzoek

Visuele scherpte (Snellen) op afstand met correctie:

• Rechteroog (OD): 20/25, geen verbetering met pinhole
• Linkeroog (OS): 20/20, geen verbetering met pinhole

Oculaire beweeglijkheid: Beide ogen volledig (OU)

Intraoculaire druk (IOP), via Tonopen: 21 mm Hg OD, 20 mm Hg OS

Pupillen: Gelijk reactief in elk oog van 4 mm in het donker tot 2 mm in het licht. Geen relatieve afferente pupilafwijking in beide ogen.

Lamponderzoek

• OD: Milde nucleaire sclerose.
• OS: Milde nucleaire sclerose. Glasvocht synerese, maar negatief Shafer’s teken/geen “tabakstof” (figuur 1).

Dilated Fundus Exam

• Vitreus: Normaal; geen Weiss ring
• Optische zenuw: 0.5 cup:disc ratio
• Macula: Normaal
• Vaten: Normaal
• Periferie: Geen gaten, scheuren of subretinale vloeistof bij 360 graden scleraal depressief onderzoek

OS

• Vitreus: synerese; geen Weiss ring (figuur 2).
• Optische zenuw: 0.5 cup:disc ratio
• Macula: Normaal
• Vaten: Normaal
• Periferie: Geen gaatjes, scheurtjes of subretinale vloeistof bij 360 graden scleraal depressief onderzoek

Clinisch verloop

De patiënt had geen bewijs van een netvliesscheur of netvliesloslating in beide ogen bij een 360 graden scleraal depressief onderzoek. Er was een suggestie van een zich ontwikkelende achterste glasvochtloslating op basis van de glasvochtsynerese die werd waargenomen in het voorste glasvocht en symptomen die overeenkwamen met een loslating van het glasvocht van het netvlies. De patiënte werd opgedragen haar symptomen nauwlettend in het oog te houden. Ze moest specifiek letten op een toename in de ernst van haar flitsen en floaters, of de ontwikkeling van nieuwe “gordijnen” in de periferie van haar zicht. Follow-up werd gepland voor een maand voor een herhaling van het sclerale depressie-onderzoek in beide ogen, eerder indien nodig.

Discussie

Een achterste glasvochtloslating (PVD) wordt gedefinieerd als de scheiding van het achterste hyaloïdvlak van het neurosensorische netvlies. Bij de geboorte vult het glasvocht de achterkant van het oog en heeft normaal een Jello-achtige consistentie. Naarmate men ouder wordt, ondergaat het glasvocht “synerese”, waarbij het vloeibaarder of vloeibaarder wordt. De vochtzakken in de glasvochtholte geven de patiënt het gevoel van “floaters” of “spinnenwebben”. Wanneer de vloeistofzakken in elkaar zakken, trekken ze zachtjes aan het netvlies waardoor de patiënt een gevoel van “lichtflitsen” of fotopsieën krijgt. Uiteindelijk kan het glasvocht volledig loskomen van het neurosensorische netvlies, wat een loslating van het achterste glasvocht of “PVD” wordt genoemd en klinisch wordt bevestigd door de waarneming van de Weiss-ring bij funduscopisch onderzoek. Dit gebeurt meestal in één oog tegelijk, maar een PVD in het andere oog treedt vaak 6 tot 24 maanden later op (6). Bij hoge myopie ontwikkelt het PVD zich in toenemende mate met de leeftijd en de graad van myopie (7). Wanneer het glasvocht loslaat, kan het een scheurtje veroorzaken in het neurosensorische netvlies, dat fragiel en dun is als een stukje vloeipapier. Bij een netvliesscheur kan het vloeibare deel van het glasvocht achter het netvlies ontsnappen en het netvlies scheiden van de onderliggende aanhechtingen (en bloedtoevoer). Dit wordt een rhegmatogene netvliesloslating genoemd. Gewoonlijk scheidt het glasvocht zich echter zonder nadelige gevolgen voor het netvlies.

Risicofactoren

Patiënten lopen het grootste risico op een symptomatische PVD in het 5de tot 7de levensdecennium, hoewel het ook veel vroeger kan optreden. Meestal zijn patiënten bijziend. Bijzienden (d.w.z. refractie van -6,00 of meer) lopen een verhoogd risico op complicaties als gevolg van een PVD, doordat het netvlies dunner wordt naarmate het langer is dan het oog. Andere predisponerende risicofactoren voor een PVD zijn een familiegeschiedenis van netvliesscheuren of -loslatingen, intra-oculaire ontsteking (uveitis), trauma, en eerdere oogoperaties.

Tekenen en symptomen

De patiënte in deze casus vertoonde de typische tekenen en symptomen van een acuut evoluerende achterste glasvochtloslating, met inbegrip van nieuw optredende flitsen en floaters. De lichtflitsen (of fotopsieën) worden vaak beschreven als een cameraflits die herhaaldelijk afgaat in het perifere gezichtsveld van de patiënt. De fotopsieën zijn meestal beter waarneembaar in een slecht verlichte omgeving. Zij worden veroorzaakt door mechanische tractie op het netvlies, veroorzaakt door het “rukken” van de glasvochtgel aan het onderliggende neurosensorische netvlies.

Patiënten kunnen ook nieuwe floaters waarnemen. Over het algemeen worden deze door patiënten beschreven als grote, piekerige objecten die bewegen wanneer zij hun oog in verschillende richtingen bewegen. Soms beschrijven zij het zelfs als iets dat over hun gezichtsveld “loopt”, zoals een kleine muis, vlieg of spinnenweb in het centrale of perifere gezichtsveld. Deze zijn over het algemeen hinderlijk voor de patiënt, maar goedaardig en vereisen slechts geruststelling als ze op zichzelf staan.

Verontrustende tekenen die wijzen op een complicatie die verband houdt met een netvliesscheur of -loslating kunnen bestaan uit vele, nieuwe, kleine vlokjes die vaak worden omschreven als “muggen” of “peper” in het gezichtsvermogen van de patiënt. Vaak zijn deze nieuwe vlokjes “te veel om te tellen”. Dit is een zorgwekkend teken, omdat dit kan wijzen op pigment dat vrijkomt uit het netvlies en de omliggende structuren, of rode bloedcellen uit een gebroken netvliesvat. Dit kan erop wijzen dat een deel van het netvlies is gescheurd of losgeraakt. Andere zorgwekkende tekenen zijn een schaduw of een gordijn van zicht, wat kan wijzen op een netvliesloslating waarbij het neurosensorische netvlies is losgeraakt van de onderliggende verbindingen.

Oorzaken

Een acuut PVD wordt meestal veroorzaakt door het natuurlijke proces van krimpen en vloeibaar worden van het glasvocht na verloop van tijd. Zoals hierboven vermeld, stort het glasachtig lichaam in naarmate de gel vloeibaarder wordt en schudt het de aanhechtingsgebieden aan het neurosensorisch netvlies af. Het glasvocht is normaal het sterkst gehecht aan de glasbasis (perifeer en anterieur), de oogzenuw, de netvaten en het centrum van de fovea. Andere gebieden met sterke verkleving zijn de retinale littekens of de netvliesdegeneratie. Bij een acuut PVD ontwikkelen de symptomen zich vaak zonder waarschuwing of uitlokkende gebeurtenis. In gevallen van oculair of hoofdtrauma kan echter een “traumatisch PVD” optreden.

Typen PVD

In het algemeen ontwikkelt een acuut PVD zich plotseling, maar wordt volledig binnen enkele weken na het begin van de symptomen. Een PVD wordt als “partieel” beschouwd wanneer de gelei van het glasvocht nog aan de macula/kop van de oogzenuw vastzit en als “volledig” wanneer de gelei volledig van de kop van de oogzenuw is losgemaakt. Figuur 3 toont een horizontale doorsnede van het neurosensorische netvlies door het centrum van de fovea met gedeeltelijke scheiding van de glasvochtgelei van het onderliggende netvlies. Merk op dat het nog steeds vastzit aan de oogzenuw (rechts). Nauwkeurige staging van dit PVD zou evaluatie van het perifere netvlies vereisen; OCT bevestigt echter dat het slechts een gedeeltelijk PVD is en dat het onwaarschijnlijk is dat een volledige Weiss-ring aanwezig is. Wanneer een PVD “compleet” is, zal de onderzoeker klassiek een Weiss ring waarnemen bij het onderzoek (Figuur 2). Een “Weiss ring” is de cirkelvormige peripapillaire aanhechting die zichtbaar is in het glasvocht nadat het is losgekomen van de kop van de oogzenuw.

PVD’s kunnen ook gepaard gaan met glasvochtbloedingen. Door de aanwezigheid van bloed in de glasvochtholte kan het gezichtsvermogen van de patiënt vrij slecht zijn, en sommige patiënten zullen beschrijven dat ze “kleine rode vlotters” zien van de rode bloedcellen. Dit wordt meestal veroorzaakt door het scheuren van een netvliesvat op het ogenblik dat de glasvochtgel van het netvlies loskomt. Een spontane glasvochtbloeding bij een acuut PVD doet sterk vermoeden dat er sprake is van een netvliesscheur of -loslating. Hoewel het bloed na verloop van tijd waarschijnlijk langzaam zal verdwijnen, moet de arts een hoge graad van verdenking hebben voor een netvliesscheur of -loslating. De patiënt moet nauwlettend worden gevolgd om er zeker van te zijn dat dit niet het geval is. B-scan echografie kan nodig zijn om netvliesscheuren en netvliesloslatingen op te sporen indien de bloeding van het glasvocht ernstig genoeg is om het zicht van de onderzoeker te belemmeren.

Complicaties

Retinale scheur/ netvliesloslating

Retinale scheuren (Figuur 4) komen voor bij 10-15% van de patiënten met acute, symptomatische PVD’s. Om deze reden is het belangrijk om een verwijd scleraal depressief onderzoek te laten uitvoeren. Indien een netvliesscheur optreedt, heeft dit op zichzelf geen slechte prognose. Complicaties ontstaan wanneer het vloeibaar geworden glasvocht door de scheur achter het netvlies ontsnapt en een neurosensorische netvliesloslating veroorzaakt. Indien een scheur in een vroeg stadium wordt ontdekt, kan in de kliniek een laserafbakening (d.w.z. “laser barricade” of “laser retinopexy”) worden uitgevoerd om te voorkomen dat de scheur zich ontwikkelt tot een netvliesloslating. Indien echter een rhegmatogene netvliesloslating (figuur 5) optreedt, moet de patiënt mogelijk een meer ingewikkelde operatie ondergaan om het netvlies opnieuw aan te hechten. Naast het feit dat het een meer ingewikkelde ingreep is die vaak een bezoek aan de operatiekamer rechtvaardigt, kan de prognose slechter zijn, afhankelijk van de ernst van de loslating.

Vitreuze bloeding:

Een hemorragisch PVD (d.w.z.d.w.z. glasvochtbloeding secundair aan een PVD) kan voorkomen bij ongeveer 7,5% van de PVD’s. Dit gebeurt wanneer een bloedvat in het netvlies scheurt tijdens de scheiding van het glasvocht. Het risico op een onderliggende netvliesscheur stijgt tot bijna 70% in het geval van een hemorragisch PVD. Symptomen van een hemorragisch PVD kunnen een sterkere vermindering van het gezichtsvermogen zijn ten gevolge van het bloed dat in de glasvochtholte verspreid is.

Aanbevelingen:

Als men soortgelijke symptomen ervaart als de patiënt hierboven (b.v. plotselinge aanvang van veel nieuwe floaters en/of lichtflitsen), wordt aanbevolen dat de patiënt binnen 12-24 uur een verwijd fundusonderzoek ondergaat met een volledig 360 graden scleraal depressie-onderzoek. De onderzoeker moet een oogarts zijn die vertrouwen heeft in het onderzoeken van het perifere netvlies, omdat netvliesscheuren en netvliesloslatingen daar meestal ontstaan. De onderzoeker zal waarschijnlijk beide ogen grondig onderzoeken, zelfs het asymptomatische oog, om er zeker van te zijn dat er geen pathologie bestaat. Vaak kan een scheur in één oog wijzen op een predispositie voor het hebben van extra scheuren of netvliespathologie in hetzelfde of het andere oog. Als een geïsoleerde netvliesscheur wordt gevonden, zal waarschijnlijk laserafbakening worden geadviseerd. Als een netvliesloslating aanwezig is, is onmiddellijke verwijzing naar een netvliesspecialist gerechtvaardigd.
Als een zich ontwikkelend acuut PVD wordt gevonden zonder netvliesscheuren of netvliesloslatingen, wordt gewoonlijk geadviseerd om ongeveer een maand later een vervolgonderzoek met sclerale depressie te laten uitvoeren. De follow-up varieert op basis van de ernst, de symptomen en andere risicofactoren. Als het PVD hemorragisch is, of als er andere, meer verontrustende tekenen aanwezig zijn bij het onderzoek, kan de onderzoeker een frequentere follow-up aanbevelen. Hoewel er geen preventieve maatregelen bestaan, wordt over het algemeen aangeraden dat de patiënt bij een acuut PVD met glasvochtbloeding zware inspanningen vermijdt, niet tilt en niet voorover buigt, zodat het bloed in de glasvochtholte zich inferieur van het gezichtscentrum kan afzetten. Door het hoofd van het bed omhoog te brengen, zal de zwaartekracht het bloed inferieur, buiten de visuele as, laten stromen. Patiënten kunnen hun bloedverdunnende medicatie voortzetten, aangezien er geen bewijs is dat het stopzetten van antiplatelet of anticoagulantia het herstel van een glasvochtbloeding versnelt.

Wanneer moet u uw oogarts bellen:

Na het eerste onderzoek kunnen de symptomen aanhouden, maar hopelijk verminderen ze met de tijd. Een follow-up na een maand is meestal voldoende, tenzij er nieuwe of veranderende symptomen zijn. Symptomen die een dringender vervolgonderzoek vereisen, zijn onder meer veel, nieuwe, kleine floaters (zoals “muggen” of “peper”) in het gezichtsvermogen, nieuwe of toenemende frequentie van flitsen in het gezichtsvermogen, of een nieuwe schaduw of gordijn van duisternis in het gezichtsveld.

Acute Posterior Vitreous Detachment (PVD)
Risicofactoren	Opleeftijd (5e en 7e levensdecennium) Myopie Intraoculaire ontsteking Trauma Eerdere intraoculaire chirurgie (zoals cataractextractie)
Symptomen	Photopsieën (lichtflitsen), meestal unilateraal Nieuwe floaters
Onderzoek	Verdilateerd fundusonderzoek met 360 graden sclerale depressie om te beoordelen of er netvliesscheuren of -loslatingen aanwezig zijn.
Behandeling	Geen behandeling nodig voor een geïsoleerd PVD Als een netvliesscheurtje wordt gevonden, is laser retinopexie vaak geïndiceerd Als er een rhegmatogene netvliesloslating aanwezig is, is vaak een operatie vereist
Complicaties	Vitreuze bloeding Retinale scheur(en) Rhegmatogene netvliesloslating
Follow up	Herhaal het verwijde fundusonderzoek binnen 4-6 weken voor een ongecompliceerde, niet-hemorragische PVD, eerder indien nodig. Bel uw oogarts eerder voor herhalingsonderzoek als u veel, nieuwe, kleine floaters, nieuwe of toenemende flitsen, of een schaduw of gordijn die uw zicht vertroebelen, ervaart.