Inleiding

De differentiële diagnose van halsmassa’s is uiterst uitdagend, omdat verschillende factoren in aanmerking moeten worden genomen. De belangrijkste diagnostische optie bij volwassenen is maligniteit, hetzij primair, metastatisch van tumoren van de bovenste luchtwegen of het spijsverteringskanaal, of lymfoom . Goedaardige neoplasma’s zoals lipomen, fibromen en hemangiomen kunnen ook worden gevonden.

Vijfenzeventig procent van de halsmassa’s bij patiënten ouder dan 40 jaar zijn kwaadaardig , en het risico neemt toe met de leeftijd . De grootte van de laesie en de duur van de symptomen zijn andere belangrijke voorspellers van het risico op maligniteit , evenals chronische blootstelling aan de zon , roken , alcoholgebruik , slechte gebitsstructuur , blootstelling aan het milieu en familiegeschiedenis .

De fysieke kenmerken van de massa zijn ook belangrijk voor de differentiaaldiagnose . Vaste, harde of vaste massa’s met onregelmatige grenzen wijzen op vaste maligniteiten; meervoudige zachte en rubberachtige massa’s wijzen op lymfomen; massa’s met ontstekingsverschijnselen wijzen op infectieuze oorzaken .

Inflammatoire massa’s kunnen het gevolg zijn van ontsteking van lymfeklieren (cervicale adenitis), die meestal zelfbegrensd zijn en spontaan verdwijnen . Chronische ontsteking van submandibulaire of parotis klieren met chronische sialadenitis is ook mogelijk.

Infectieuze oorzaken kunnen viraal, bacterieel of schimmel van aard zijn. Virale infecties zoals Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barrvirus (EBV), mazelen, Adenovirus, Echovirus, Rhinovirus en Respiratoir Syncitaal Virus (RSV) presenteren zich meestal met meerdere lymfeklieren met cervicale adenitis. Bacteriële infecties kunnen necrose veroorzaken, met abcesvorming, spontane drainage en zelfs chronische fistelvorming. Andere agentia moeten ook worden overwogen namelijk mycobacteriële , cat-scratch ziekte door Bartonella , actinomycosis , Toxoplasma gondii .

Andere minder frequente oorzaken zijn jicht , inflammatoire pseudotumor , ziekte van Kimura , ziekte van Castleman en sarcoïdose .

Diagnose wordt meestal gemaakt door fijne naald aspiratie cytologie, dat is een snelle en gevoelige methode . Als de diagnose onduidelijk blijft, kan een open biopsie noodzakelijk zijn. Laboratoriumonderzoek varieert met de presentatie, maar moet ontstekingsparameters omvatten, waaronder het aantal leukocyten, de erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR), C-reactief proteïne (CRP), virale en bacteriële serologie volgens de klinische voorgeschiedenis en onderzoek en tuberculinehuidtest . De massa kan worden gekarakteriseerd met een echografie die aan de hand van criteria zoals grootte en vascularisatie een onderscheid maakt tussen cystische laesies, speekselkliertumoren, reactieve of kwaadaardige lymfeklieren . Computer tomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) helpen verder bij het karakteriseren van de massa’s op basis van grootte en morfologische afwijkingen (centrale necrose, vetstrengeling en heterogeniteit) . Positronemissietomografie kan worden gebruikt om halsmassa’s te bestuderen, omdat hiermee een verhoogd metabolisme kan worden gedetecteerd, maar het wordt niet aanbevolen als een op zichzelf staande test, omdat hiermee geen onderscheid kan worden gemaakt tussen inflammatoire en neoplastische laesies. Als maligniteit wordt vermoed, moeten verdere studies worden uitgevoerd, met inbegrip van full body CT-scan en endoscopische studies van de bovenste luchtwegen en het spijsverteringskanaal.

Case Report

Wij presenteren het geval van een 88-jarige frêle vrouw die in een verpleeghuis woont, die zich op de spoedeisende hulp presenteerde vanwege een 3 tot 4 weken durend progressief verloop van prostratie, anorexie en een rechter submandibulaire massa met ontstekingsverschijnselen. Zij werd onderzocht door de afdeling kaakchirurgie, die een fijne naald aspiratie cytologie van de massa had verricht, die ontstekingscellen aantoonde, negatief voor neoplastische cellen. Bovendien was zij reeds behandeld met orale amoxicilline-clavulaanzuur (875 mg/125 mg 3id gedurende 7 dagen) zonder verbetering.

Haar medische voorgeschiedenis omvatte essentiële hypertensie, sinus bradycardie, perifeer vaatlijden, milde cognitieve stoornissen en depressie. Ze werd gepolymediceerd met aspirine, olmesartan, pentoxifylline, paroxetine en alprazolam.

Bij onderzoek was ze zwaarlijvig, vertoonde een niet-tender submandibulaire massa van 3 × 3 cm, stevig maar rubberachtig, met ontstekingsverschijnselen, zonder exsudaat (figuur 1). Ze bleef afebrile met geen andere relevante klinische tekenen.

Gezien de progressie van de ziekte werd de patiënte opgenomen voor verdere onderzoeken, waaronder een open biopsie van de massa, en werd gestart met een empirische behandeling met intraveneus amoxicilline-clavulaanzuur (1000 mg/200 mg gedurende nog eens 9 dagen) en clindamycine (600 mg 4id gedurende 7 dagen), eveneens zonder klinische verbetering.

Bloedonderzoek toonde slechts een microcytaire hypochrome anemie met ijzertekort en negatieve ontstekingsparameters (tabel 1).

Een computer-tomografie (CT) van het gehele lichaam onthulde meerdere necrotische cervicale lymfeklieren, de grootste in de linker supraclaviculaire fossae en een knobbel in de rechter borstklier, onregelmatig met hyperattenuerend teken suggestief van vascularisatie (figuur 2 en figuur 3).

Er werd een open biopsie uitgevoerd, die infiltratie van weke delen door polymorfe kernleukocyten en histiocyten en vasculitis liet zien. Gram-, Grocott-, Ziehl-Neelsen- en PAS-kleuren waren negatief; de op polymerasekettingreactie (PCR) gebaseerde assay voor de detectie van Mycobacterium tuberculosis in weefsel was eveneens negatief.

De patiënte werd ontslagen met verdere follow-up in de poliklinieken Borstchirurgie en Maxillofaciale Chirurgie.

Op de polikliniek Borstchirurgie werd een echogeleide kernnaaldbiopsie van de borstlaesie verricht. Invasief borstcarcinoom NOS, graad 1 werd gediagnosticeerd. De tumor was ER-positief (90%), PR-positief (90%), HER2 2+ door immunohistochemie, ISH negatief, met een proliferatie-index (Ki67) van 10% (luminaal A moleculair subtype) (figuur 4). Zij werd geënsceneerd cT1N0M0. Op dat moment werd de patiënte gestart met tamoxifen.

Twee maanden later was de mycobacteriële cultuur van de open biopsie positief voor Mycobacterium tuberculosis complex, gevoelig voor alle eerstelijnsantibiotica. De patiënte begon een therapie met eerstelijns antituberculostatica (300 mg isoniazide, 600 mg rifampicine, 1500 mg pyrazinamide en 1200 mg ethambutol gedurende 2 maanden, gevolgd door 4 maanden 300 mg isoniazide en 600 mg rifampicine) en werd voor follow-up doorverwezen naar de tuberculosekliniek.

De patiënte overleed 1 jaar na de oorspronkelijke diagnose.

Discussie

Zoals eerder besproken, wordt de diagnose van een halsmassa door verschillende factoren beïnvloed. Leeftijd en broosheid zijn belangrijke factoren om rekening mee te houden.

Veroudering wordt geassocieerd met een afname van de immuunrespons, vaak omschreven als Immunosenescentie . Het beïnvloedt zowel het adaptieve als het aangeboren systeem, op verschillende manieren. Het adaptieve immuunsysteem is vaak verminderd in functie, meestal door een afname van de T-cel activiteit . Anderzijds wordt het aangeboren immuunsysteem beschreven als buitensporig door een gebrek aan regulerend vermogen, hetgeen kan leiden tot een pro-inflammatoire toestand, die eveneens schadelijk is . Immunosenescentie is in verband gebracht met een toename van de frequentie en de ernst van infecties , een lagere immuunbewaking van kwaadaardige cellen en een verminderde werkzaamheid bij vaccinatie .

Daarom draagt immunosenescentie bij tot de toegenomen diagnose van kanker bij ouderen, met een mediane leeftijd van 70 jaar bij diagnose . Andere factoren spelen een rol, zoals de toegenomen tijd blootgesteld aan carcinogenese of de hogere gevoeligheid van oudere cellen voor carcinogenese , maar ook de toegenomen paradoxale ontstekingsreactie .

Infecties komen vaker voor bij ouderen, met name infecties van de luchtwegen , met een grote mortaliteit tot gevolg. Tuberculose is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid, die wereldwijd 9,6 miljoen mensen treft en een stijgende lijn vertoont bij de bevolking boven de 65 jaar. Er is gesuggereerd dat tuberculose bij ouderen vaak het gevolg is van de reactivering van latente tuberculose, omdat de cellulaire immuunrespons afneemt. Tuberculose kan echter ook het gevolg zijn van een primaire infectie of een herinfectie bij een eerder behandelde patiënt. Andere factoren verhogen het risico op tuberculose bij ouderen, zoals het verblijf in een verpleeghuis, waardoor het risico 2 tot 3 keer zo groot wordt. Sommige comorbiditeiten, zoals diabetes mellitus , chronische obstructieve longziekte , leverziekte, maligniteit en cardiovasculaire ziekten ; immunosuppressieve therapieën met corticoïden en anti TNF ; en ondervoeding .

Tuberculose bij ouderen heeft een atypische klinische presentatie . De belangrijkste presentatie is nog steeds pulmonaal in 75% van de gevallen , maar extrapulmonale sites komen vaker voor . Orgaanspecifieke symptomen zijn minder frequent, en patiënten vertonen meer vage symptomen, zoals asthenie en cognitieve stoornissen . De diagnose is ook moeilijker omdat ouderen vaak chronische afwijkingen hebben, zoals abnormale leverenzymen, hypoalbuminemie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, anemie . Radiografisch zijn er minder chronische veranderingen . De tuberculine huidtest is vaak onbepaald als gevolg van anergie, en er is behoefte aan een herhaling te profiteren van de boost-effect . Kweken van specimens kunnen negatief zijn. Behandeling is ook een uitdaging bij ouderen, als gevolg van slechtere therapietrouw en polyfarmacie met een verhoogd risico op toxiciteit, vooral hepatotoxiciteit . Het sterftecijfer is ook beduidend hoger, tot het 10-voudige.

Deze casus illustreert de uitdagingen van de diagnose van een halsmassa bij ouderen. Lokale ontstekingsverschijnselen wezen op een infectie, maar de systemische symptomen deden vermoeden dat het om een maligniteit ging. Achteraf gezien kunnen we stellen dat verschillende tekenen en laboratoriumtesten tuberculose zouden kunnen suggereren, zoals ontstekingsverschijnselen, resistentie tegen antibiotica, anemie en hyponatriëmie. De gelijktijdige diagnose van invasief borstcarcinoom was een incidentele bevinding. Het is echter redelijk om aan te nemen dat kanker kan hebben bijgedragen aan immunosenescentie, waardoor de reactivering van latente tuberculose werd vergemakkelijkt.

Financiële ondersteuning

Er was geen financiële ondersteuning.

Bijdrage van de auteurs

Alle auteurs droegen in gelijke mate bij.

1. Gleeson M, Herbert A, Richards A (2000) Management of lateral neck masses in adults. BMJ 320: 1521-1524.
2. Schwetschenau E, Kelley DJ (2002) The adult neck mass. Am Fam Physician 66: 831-838.
3. Armstrong WB, Giglio MF (1998) Is this lump in the neck anything to worry about? Postgrad Med 104.
4. Bhattacharyya N (1999) Predictive factors for neoplasia and malignancy in a neck mass. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125: 303-307.Bhattacharyya N (1999) Predictive factors for neoplasia and malignancy in a neck mass. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125: 303-307.
5. Barnes L (1996) Pathology of the head and neck: Algemene beschouwingen. (3rd edn), In: Myers EN, Suen JY, 17-32.
6. Goffart, Y, Hamoir M, Deron P, Claes J, Remacle M (2005) Management of neck masses in adults. B-ENT 1: 133-140.
7. Karem KL, Paddock CD, Regnery RL (2000) Bartonella henselae, B. quintana, and B. bacilliformis: historical pathogens of emerging significance. Microbes Infect 2: 1193-1205.
8. Mccabe RE, Brooks RG, Dorfman RF, Remington JS (1987) Clinical spectrum in 107 cases of toxoplasmic lymphadenopathy. Rev Infect Dis 9: 754-774.
9. Landau A, Reese DJ, Blumenthal DR, Chin NW (1990) Tophaceous neck mass presenting as a thyroglossal duct cyst. Arthritis Rheum 33: 910-911.
10. Hytiroglou P, Brandwein MS, Strauchen JA, Mirante JP, Urken ML, et al. (1992) Inflammatory pseudotumor of the parapharyngeal space: case report and review of the literature. Head Neck 14: 230-234.
11. Armstrong WB, Allison G, Pena F, Kim JK (1998) Kimura’s disease: two case reports and a literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol 107: 1066-1071.
12. YI AY, deTar M, Becker TS, Rice DH (1995) Giant lymph node hyperplasia of the head and neck (Castleman’s disease): a report of five cases. Otolaryngol Head Neck Surg 113: 462-466.
13. Shah Uk, White JA, Gooey JE, Hybels RL (1997) Otolaryngologic manifestations of sarcoidosis: presentation and diagnosis. Laryngoscope 107: 67-75.
14. Underhill T, Mcguirt F, Williams D (2000) Advances in imaging head and neck tumors. Current Opinion in Otolaryngology Head and Neck Surgery 8: 91-97.
15. Ponnappan S, Ponnappan U (2011) Aging and immune function: molecular mechanisms to interventions. Antioxid Redox Signal 14: 1551-1585.
16. Gruver AL, Hudson LL, Sempowski GD (2007) Immunosenescence of ageing. J Pathol 211: 144-156.
17. Foster AD, Sivarapatna A, Gress RE (2012) The aging immune system and its relationship with cancer. Aging health 7: 707-718.
18. Stervbo U, Meier S, Mälzer JN, Baron U, Bozzetti C, et al. (2015) Effecten van veroudering op menselijke leukocyten (deel I): immunofenotypering van aangeboren immuuncellen. Age (Dordr) 37: 92.
19. Mcelhaney JE, Effros RB (2009) Immunosenescence: what does it mean to health outcomes in older adults? Curr Opin Immunol 21: 418-424.
20. Gloeckler Ries LA, Reichman ME, Lewis DR, Hankey BF, Edwards BK (2003) Cancer survival and incidence from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program. Oncologist 8: 541-552.
21. Finkel T, Serrano M, Blasco MA (2007) The common biology of cancer and ageing. Nature 448: 767-774.
22. Vasto S, Carruba G, Lio D, Colonna-Romano G, Di Bona D, et al. (2009) Inflammation, ageing and cancer. Mech Ageing Dev 130: 40-45.
23. Gardner ID (1980) The effect of aging on susceptibility to infection. Rev Infect Dis 2: 801-810.
24. Bellmann-Weiler R, Weiss G (2009) Pitfalls in the diagnosis and therapy of infections in elderly patients–a mini-review. Gerontologie 55: 241-249.
25. LI J, Chung PH, Leung CLK, Nishikiori N, Chan EYY, et al. (2017) Het strategisch kader van tuberculosebestrijding en -preventie bij ouderen: een scoping review op weg naar End TB-doelstellingen. Infect Dis Poverty 6: 70.
26. Byng-Maddick R, Noursadeghi M (2016) Bedreigt tuberculose onze vergrijzende populaties? BMC Infect Dis 16: 119.
27. Negin J, Abimbola S, Marais BJ (2015) Tuberculosis among older adults–time to take notice. Int J Infect Dis 32: 135-137.
28. Rajagopalan S (2001) Tuberculosis and aging: a global health problem. Clin Infect Dis 33: 1034-1039.
29. Rajagopalan S (2016) Tuberculosis in Older Adults. Clin Geriatr Med 32: 479-491.
30. Chan E (2006) Tuberculose bij ouderen: Keep a high index of suspicion. Journal of Respiratory Diseases 27: 307-315.
31. Jeon CY, Murray MB (2008) Diabetes mellitus verhoogt het risico op actieve tuberculose: een systematische review van 13 observationele studies. PLoS Med 5: e152.
32. Inghammar M, Ekbom A, Engström G, Ljungberg B, Romanus V, et al. (2010) COPD and the risk of tuberculosis–a population-based cohort study. PLoS One 5: e10138.
33. Brode SK, Jamieson FB, Ng R, Campitelli MA, Kwong JC, et al. (2015) Increased risk of mycobacterial infections associated with anti-rheumatic medications. Thorax 70: 677-682.
34. Morris CD (1990) Pulmonale tuberculose bij ouderen: een andere ziekte? Thorax 45: 912-913.
35. Pérez-Guzmán C, Vargas MH, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H (1999) Does aging modify pulmonary tuberculosis?: Een meta-analytisch onderzoek. Chest 116: 961-967.
36. Dutt AK, Stead WW (1993) Tuberculosis in the elderly. Med Clin North Am 77: 1353-1368.
37. Nagami Ph, Yoshikawa Tt (1983) Tuberculosis in the geriatric patient. J Am Geriatr Soc 31: 356-363.
38. Kwon YS, Chi SY, Oh IJ, Kim KS, Kim YI, et al. (2013) Clinical characteristics and treatment outcomes of tuberculosis in the elderly: a case control study. BMC Infect Dis 13: 121.
39. Thompson NJ, Glassroth JL, Snider DE Jr, Farer LS (1979) The booster phenomenon in serial tuberculin testing. Am Rev Respir Dis 119: 587-597.
40. Borgdorff MW, Veen J, Kalisvaart NA, Nagelkerke N (1998) Mortality among tuberculosis patients in The Netherlands in the period 1993-1995. Eur Respir J 11: 816-820.