OVERZICHT: Wat elke arts moet weten

Thoracaal letsel komt voor bij 8% van de kinderen die een ernstig trauma hebben opgelopen, waarbij auto-ongelukken en accidenteel letsel (bv. vallen) de meeste slachtoffers maken. Penetrerend trauma vormt een klein maar groeiend deel van het pediatrisch borsttrauma. Hoewel de plooibaarheid van de pediatrische borstkaswand kinderen vatbaar maakt voor intrathoracaal letsel, komt levensbedreigend borstletsel dat dringend operatief behandeld moet worden zelden voor. Anderzijds heeft tweederde van de kinderen met borstletsel gelijktijdig niet-thoracaal letsel.

Weet u zeker dat uw patiënt een thoracaal trauma heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze aandoening?

Common presenting signs of thoracic trauma:

Alle kinderen met een groot mechanisme stomp trauma (bijv. auto-ongeluk met hoge snelheid) of penetrerend borsttrauma moeten worden geëvalueerd op tekenen van intrathoracaal letsel.

• Common tekenen: Zichtbare uitwendige tekenen van borsttrauma, zoals kneuzingen, rijtwonden of steekwonden; Gevoeligheid bij palpatie; Ademnood of afwezige/verminderde ademhalingsgeluiden.

• Andere tekenen waarop moet worden gelet: Onderhuids emfyseem; Hematoom aan de basis van de nek of axilla; Mobiele ribsegmenten; Tracheale verschuiving.

Het ontbreken van bevindingen bij lichamelijk onderzoek of van vroege symptomen sluit ernstig letsel niet uit, en de work-up moet worden uitgevoerd volgens de richtlijnen voor geavanceerde trauma life support (ATLS), gepubliceerd door het American College of Surgeons.

Welk type thoracale verwondingen komen het meest voor bij een stomp thoracaal trauma?

• Pneumohemothorax (39%-50%)

• Pulmonale contusie (48%)

• Cardiale contusie (3%)

Letsels die minder vaak voorkomen bij een stomp thoracaal trauma:

• Ribfractuur

• Pulmonale scheuring

• Sternumfractuur

• Diaphragm rupture

• Tracheobronchiale verwonding

• Great vaatletsel

• hartscheur of -breuk

• Commotio cordis

• Traumatische asfyxiatie

Welke andere ziekte/aandoening heeft enkele van deze symptomen gemeen?

Afwijkende letselpatronen (bijv, achterste ribfracturen bij een zuigeling) of een onsamenhangend gerapporteerd mechanisme van verwonding (d.w.z. het verhaal komt niet overeen met de verwonding) dwingen tot het overwegen van een niet-ongevallig trauma. Bij peuters en kleuters is ongeveer tweederde van de ribfracturen het gevolg van een niet-ongevallig trauma. Daarom moet elk kind jonger dan drie jaar dat een ribfractuur oploopt, routinematig worden geëvalueerd op trauma door een ongeval. Dit moet gebeuren in samenwerking met een kindermishandelingsteam.

Waardoor is deze ziekte op dit moment ontstaan?

Letselpatronen correleren met de leeftijd van de patiënt en het mechanisme van het letsel, bv. penetrerend letsel komt vaker voor bij oudere kinderen en heeft een grotere kans op pulmonale scheuren, hart- of groot vasculair letsel. De buigzaamheid van de borstkaswand bij kinderen biedt relatieve bescherming tegen ribbreuken (die bij <2% van de gewonde kinderen voorkomen), maar maakt het jongere kind vatbaarder voor letsel aan onderliggende organen (d.w.z. de longen en mediastinale structuren). Ribfracturen wijzen op een grote stootkracht, en de verdenking op onderliggend intrathoracaal letsel moet bij elk kind met ribfracturen zeer hoog zijn.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

Volledig bloedbeeld, metabool profiel, protrombinetijd en partiële tromboplastinetijd: Deze moeten worden verkregen bij alle patiënten met een groot trauma. Deze kunnen echter allemaal normaal zijn in de acute setting, en een spoedbehandeling zal zelden worden geleid door deze onderzoeken.

Artiële bloedgassen en serumlactaatconcentratie: Een duidelijk afwijkende pH, basetekort, of serumlactaatconcentratie helpt bij het beoordelen van de mate van shock. Onverklaarbare afwijkingen van PO2, PCO2, pH of base deficit moeten verdere evaluatie uitlokken.

Elektrocardiogram (EKG): Bij verdenking op een cardiale contusie (bijv. bij een sternaalfractuur) is het eerste EKG op de spoedeisende hulp richtinggevend voor de behandeling. Als het normaal is, is verder onderzoek niet nodig. Een abnormaal EKG moet aanleiding geven tot continue cardiale bewaking (d.w.z. telemetrie) gedurende ten minste 24 uur. Eventuele seriële troponine-evaluaties bij de patiënt spelen geen rol bij de diagnose of behandeling van cardiale contusie bij kinderen.

Zouden beeldvormende onderzoeken nuttig zijn? Zo ja, welke?

Röntgenfoto van de borst: Alle patiënten met een groot mechanisme stomp trauma of penetrerend borsttrauma moeten zo snel mogelijk een draagbare röntgenfoto van de borstkas laten maken. Het beeld kan pneumothorax, hemothorax, verbreed mediastinum, tracheale deviatie, of fracturen (rib, clavicula, wervelkolom, of scapula) tonen.

De behandeling van patiënten met tekenen/symptomen van levensbedreigende spanningshemo/pneumothorax mag nooit worden uitgesteld in afwachting van radiografische bevestiging.

Patiënten met een hoog risico bij wie de röntgenfoto’s van de borstkas in het begin normaal zijn, moeten 6 uur na opname een herhalingsonderzoek ondergaan, tenzij een CT van de borstkas is verkregen. Ook moet bij elke patiënt die een ingreep heeft ondergaan (intubatie, plaatsing van een centraal veneus katheter, thoracostomie via een slang) onmiddellijk daarna een herhalingsonderzoek van de röntgenfoto van de borstkas worden verricht.

CT van de borstkas: een op de röntgenfoto van de borstkas abnormaal uitziend mediastinum moet aanleiding geven tot een CT van de borstkas met intraveneus contrast om letsel aan de grote bloedvaten uit te sluiten bij patiënten die stabiel zijn. CT-evaluatie mag nooit de behandeling van levensbedreigende letsels uitstellen. Vanwege het risico op blootstelling aan straling moet CT van de borstkas oordeelkundig worden gebruikt.

Echografie: De gerichte beoordeling met sonografie voor trauma (FAST) is standaard geworden in de traumazorg. Het FAST-onderzoek omvat een evaluatie van het pericardium op effusie. Ervaren artsen kunnen echografie ook gebruiken om pneumothorax op te sporen.

Bevestiging van de diagnose

Beslissingswegen en algoritmen voor thoracaal trauma:

Evaluatie en behandeling van elke traumapatiënt moeten de ATLS-richtlijnen volgen, met prioriteit voor het primaire onderzoek en stabilisatie van de ‘ABC’s’ van Luchtwegen, Ademhaling en Circulatie. In tegenstelling tot andere ziekten, moeten bij trauma evaluatie en behandeling vaak gelijktijdig plaatsvinden.

Evaluatie van de borstkas moet beginnen met een lichamelijk onderzoek (primair en secundair onderzoek), gevolgd door een röntgenfoto van de borstkas. Een CT-scan van de borstkas is aangewezen in specifieke situaties zoals hierboven vermeld. Het is absoluut noodzakelijk dat de behandeling van instabiele patiënten bij wie een spanningspneumothorax of -hemothorax wordt vermoed, niet wordt uitgesteld totdat de diagnose radiografisch is bevestigd.

Bij de beoordeling van de bevindingen moet speciale aandacht worden besteed aan de unieke aspecten van de anatomie van kinderen. Bijvoorbeeld, het “gordelteken” (lineaire blauwe plekken in gebieden die in contact komen met een gordel) kan afwezig zijn bij kinderen in autostoeltjes. Vergeet ook niet dat hypotensie een teken kan zijn van massale hemothorax, spanningspneumothorax, of pericardiale tamponade.

Als u kunt bevestigen dat de patiënt een thoracaal trauma heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

Behandeling van specifieke thoracale letsels:

De meeste thoracale letsels worden verwachtingsvol of alleen met ondersteunende zorg behandeld.

Pulmonale Contusie:

• Ondersteunende zorg: Zorgvuldig vochtbeheer en longletselpreventieve beademingsstrategieën (voor geïntubeerde patiënten) zijn van het grootste belang.

• Concomitant letsel komt vaak voor bij kinderen met pulmonale contusie.

Pneumothorax:

• Buis thoracostomie: Als pneumothorax wordt vermoed bij een instabiele patiënt, is onmiddellijke buis thoracostomie vereist. Behandeling van spanningspneumothorax (of spanningshemothorax) mag nooit worden uitgesteld totdat de diagnose radiografisch is bevestigd. Bovendien is de belangrijkste stap de incisie van de borstwand, waardoor de spanning wordt gedecomprimeerd.

• Naalddecompressie (2e intercostale ruimte, midclaviculaire lijn) is zelden nuttig, behalve wanneer de arts een spanningspneumothorax met hemodynamische compromis vermoedt. Naalddecompressie kan in deze situatie levensreddend zijn. Als de naald wordt gebruikt, moet er echter voor worden gezorgd dat vasculair of longletsel wordt voorkomen.

• Verwacht beheer: Sommige pneumothoraces hoeven niet te worden geëvacueerd. Hiertoe behoren kleine (<20%) asymptomatische pneumothoraces en ‘CT-only’ pneumothoraces. In deze gevallen moet ongeveer 6 uur na het eerste onderzoek een herhaalde röntgenfoto van de borstkas worden gemaakt. Als de pneumothorax stabiel en asymptomatisch is, is geen thoraxbuisje nodig.

Hemothorax:

• Buis thoracostomie: Als een massale hemothorax wordt vermoed bij een onstabiele patiënt, is onmiddellijke buis thoracostomie vereist. Evacuatie van een hemothorax kan de drukverschijnselen verlichten en helpt bij de evaluatie van de patiënt. De hoeveelheid bloed die bij de eerste inbrenging wordt geproduceerd en de hoeveelheid bloed die wordt geproduceerd, zijn bepalend voor de beslissing om met spoed een exploratieve thoracotomie uit te voeren.

• Thoracotomie: Indicaties voor thoracotomie zijn een initiële bloederige productie van >20%-30% van het geschatte bloedvolume OF een continue productie van 2-3 cc/kg/uur gedurende 3 opeenvolgende uren. Voor oudere kinderen en adolescenten kunnen criteria worden gebruikt die niet op het gewicht zijn gebaseerd. Dit zijn een initiële thoraxdrainafgifte van >1000 ml (penetrerend) of >1500 ml (stomp) OF een continue afgifte van >200 ml/uur gedurende 3 opeenvolgende uren.

• Verwacht beheer: De meeste hemothoraxen zijn klein en hoeven niet te worden gedraineerd.

• Gecondenseerde hemothorax: Een grote hemothorax die op herhaalde röntgenfoto’s van de borstkas onvolledig wordt gedraineerd door twee thoraxbuizen, moet open of thoracoscopisch worden geëvacueerd om hemofibrothorax en beknelling van de longen te voorkomen.

Wat zijn de bijwerkingen van elke behandelingsoptie?

Buis thoracostomie is vaak een noodzakelijke en levensreddende ingreep voor hemothorax en pneumothorax. Er moet echter uiterst voorzichtig te werk worden gegaan om besmetting te voorkomen, aangezien een inbreuk op de steriele techniek de patiënt kan predisponeren voor empyema. Dit vereist het volgende:

• Beperk de ruimte waar het trauma wordt behandeld (het is mogelijk dat andere procedures tijdens het plaatsen van de thoraxslang moeten worden stopgezet)

• Prepareer en dek af om de thoraxslang afdoende te beschermen tegen blootstelling aan niet-steriel linnengoed, huid, enz.

• Zorg ervoor dat u een bekwame assistent hebt om materialen en instrumenten op steriele wijze aan te brengen.

Bovendien moeten thoraxsondes worden verwijderd zodra er geen blijvend therapeutisch voordeel meer is; daarom moet dagelijks worden geëvalueerd of verwijdering mogelijk is.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van thoraxletsel?

De mortaliteit en morbiditeit van thoraxletsel hangt tot op zekere hoogte af van het patroon en de omvang van het letsel aan de borstkas, maar, misschien nog belangrijker, de uitkomsten hangen af van bijkomende letsels.

De counseling van ouders over de prognose van hun meervoudig gewonde kind moet worden afgestemd op de specifieke constellatie van aanwezige letsels. De mortaliteit bij geïsoleerd borstletsel is ongeveer 5%. De mortaliteit stijgt tot ongeveer 25% met één bijkomend letsel en tot 40% met twee of meer niet-borstletsels. Het sterftecijfer kan oplopen tot 70% wanneer kinderen borstletsels en traumatisch hersenletsel hebben. Borstletsels zijn echter zelden de doodsoorzaak bij stompe polytraumapatiënten met thoraxletsels.

Trauma-gerelateerde systemische ontstekingsreactie en meervoudig orgaanfalen (MOF) zijn zeldzaam bij kinderen. MOF komt voor bij ongeveer 3% van de ernstig gewonde polytrauma slachtoffers jonger dan 16 jaar, vergeleken met 25% bij patiënten ouder dan 16 jaar (inclusief volwassenen). De immunologische en fysiologische redenen voor dit verschil zijn grotendeels onduidelijk.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe frequent komt het voor?

Epidemiologie van thoracaal trauma:

Trauma is de meest voorkomende oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen. De meeste sterfte bij pediatrisch trauma is te wijten aan hoofdletsel, maar thoraxletsel is de tweede meest voorkomende oorzaak van sterfte bij gewonde pediatrische patiënten.

Aanslagen met motorvoertuigen zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen van 1 tot 19 jaar, en zijn de oorzaak van de meeste thoraxletsels. Het huis is de tweede meest voorkomende locatie voor pediatrisch trauma.

Leeftijd en geslacht zijn de belangrijkste determinanten van het letselmechanisme, het patroon en de prognose. Trauma’s aan de borstkas bij zuigelingen en peuters zijn meestal het gevolg van mishandeling of ongevallen met motorvoertuigen. Bij de evaluatie van een jong kind op de spoedafdeling, moeten artsen onthouden dat meer dan 50% van de ribfracturen bij kinderen jonger dan 3 jaar het gevolg zijn van een niet-ongevallig trauma. Schoolgaande kinderen lopen meer kans gewond te raken als voetganger, en kinderen tussen 10 en 17 jaar lopen meestal borstletsel op tijdens het fietsen of skateboarden. In de latere tienerjaren houden de meeste verwondingen verband met risicogedrag, hetzij recreatief (bv. extreme sporten) of gewelddadig (bv. aanranding of zelfmoord), en jongens nemen vaker aan deze activiteiten deel dan meisjes van dezelfde leeftijd. Penetrerend trauma aan de borstkas komt bijna uitsluitend voor bij tieners.

Risicofactoren voor thoracaal trauma:

Traumapatronen worden gedicteerd door leeftijdsgebonden blootstellingen. Trauma’s zonder ongeval komen bijvoorbeeld vooral voor bij zuigelingen en peuters; val- en fietsongevallen komen vaker voor bij schoolgaande kinderen; en auto-ongelukken en penetrerend trauma komen vaker voor bij adolescenten.

Ook de veranderende anatomie en fysiologie, van geboorte tot adolescentie, beïnvloedt de patronen van thoracaal letsel. Jonge kinderen hebben bijvoorbeeld zeer buigzame ribben en zijn daardoor beschermd tegen ribbreuken bij alle trauma’s, behalve zware. Ook moet bij oudere tieners met een groot mechanisme-trauma rekening worden gehouden met verwondingen aan de grote bloedvaten, die bij jongere kinderen uiterst zeldzaam zijn.

Welke complicaties kunt u verwachten als gevolg van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

In het geval van een achtergebleven hemothorax (d.w.z. onvoldoende drainage), zijn patiënten vatbaar voor empyema. Bij een pulmonale scheuring kunnen kinderen persisterende luchtlekken ontwikkelen, waardoor langdurige drainage via een thoracostomiebuis nodig is.

Hoe kan een thoracaal trauma worden voorkomen?

Traumapreventie is een moeilijke en multifactoriële aangelegenheid. Ouders van kinderen moeten echter routinematig worden geadviseerd over het belang van pro-actieve maatregelen om ernstig letsel te voorkomen, waaronder aan grootte en leeftijd aangepaste autostoeltjes. Inspectie van het huis op valrisico’s moet ook worden aanbevolen, met aandacht voor onveilige ramen en balkons.

Onophoudelijke controverses over etiologie, diagnose, behandeling

Trauma protocollen, met inbegrip van de ATLS protocollen, worden voortdurend herzien en worden regelmatig bijgewerkt. Artsen die gewonde kinderen verzorgen, moeten op de hoogte blijven van de meest recente ATLS-protocollen.

Een controversieel punt bij pediatrische trauma’s is de rol van CT bij de evaluatie van borstletsels. Omdat de incidentie van letsels aan de grote bloedvaten bijzonder laag is bij kinderen onder de 15 jaar, stellen wij voor om bij afwezigheid van bevindingen op de thoraxfilm, de bestraling van een CT-scan te vermijden, tenzij er specifieke bezorgdheid is over letsels aan de grote bloedvaten. Het werkelijke langetermijnrisico van de extra blootstelling aan straling van een CT-scan is echter een gebied dat nog wordt onderzocht. Naarmate meer bekend wordt, kunnen de criteria voor een CT-scan van de borstkas bij getraumatiseerde kinderen verruimd of versmald worden.

Wat is het bewijs?

“ATLS® for Doctors”. Het Advanced Trauma Life Support (ATLS) handboek, gepubliceerd door het American College of Surgeons, biedt de definitieve protocollen van spoedeisende zorg voor de gewonde patiënt en moet beschouwd worden als essentiële lectuur voor alle artsen die betrokken zijn bij de zorg voor getraumatiseerde patiënten, inclusief kinderen. Alle kinderen met een thoracaal trauma moeten beoordeeld en behandeld worden volgens de ATLS richtlijnen. Hoewel het ATLS-programma niet gericht is op pediatrisch trauma, bevat het handboek hoofdstukken over algemeen thoracaal trauma en over de verzorging van het gewonde kind.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Thoracale letsels”. Operatieve kinderchirurgie. 2003. pp. 1115-24. Dit hoofdstuk geeft een zeer nuttig overzicht van thoracaal trauma vanuit het perspectief van kinderchirurgie. Terwijl de ATLS-richtlijnen zich richten op stabilisatie van de gewonde patiënt, is dit hoofdstuk een goede bron van informatie met betrekking tot de beoordeling op de spoedeisende hulp, de behandeling op de afdeling en de operatieve zorg voor kinderen met een thoraxtrauma.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. The definitive text on care of the injured patient,
Trauma is the resource for comprehensive discussion of all areas of patient care related to injury, including operative and critical care management. Er zijn verschillende hoofdstukken met betrekking tot thoracaal trauma, evenals een hoofdstuk met speciale overwegingen in de zorg voor het gewonde kind. Deze tekst is geschreven met de traumachirurg in het achterhoofd, maar het is een nuttige bron voor alle trauma zorgverleners, inclusief kinderartsen en spoedeisende hulp artsen.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Trauma in de borstkas bij kinderen: huidige richtlijnen en technieken voor beeldvorming”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. Dit artikel bespreekt de huidige overwegingen van optimale diagnostische radiografie en stralingsblootstellingsrisico’s bij pediatrisch trauma. De auteurs bespreken de huidige literatuur met betrekking tot radiologische evaluatie van kinderen met letsels aan de borst, en zij suggereren dat CT-scans spaarzaam moeten worden gebruikt en dat pediatrische protocollen moeten worden ingesteld om stralingsblootstelling te minimaliseren wanneer CT-scan noodzakelijk wordt geacht. De auteurs geven ook een beknopt overzicht van de epidemiologie en de fysiologie van pediatrisch borsttrauma.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiology and prevention of childhood injuries”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Een uitstekend overzicht van de incidentie van en risicofactoren voor trauma bij de pediatrische populatie. Dit overzichtsartikel beschrijft ook letselpreventiestrategieën voor trauma in het algemeen en voor specifieke letseltypes, zoals motorvoertuigongelukken, fietsongelukken, enz.