Geschiedenis

Een 29-jarige Kaukasische vrouw meldt zich met een wervellichaamfractuur in L1 na een aanrijding met een motorvoertuig. Ze rapporteert ernstige pijn in het midden van de rug.

Onderzoek

De evaluatie voor hoofd, cervicaal, thoracaal of visceraal letsel was negatief. De patient heeft lichte verwondingen aan de weke delen. Ze is neurologisch intact.

Voorbehandeling Beeldvorming

Figuur 1. L1 wervellichaamfractuur met kyfose

Figuur 2. L1 wervellichaamfractuur met kyfotische vervorming

Figuur 3. Minimale spinale kanaalvernauwing

Figuur 4. L1 posterior elements intact

Diagnose

• L1 wervellichaam fractuur
• Twee-koloms letsel bij de thoracolumbale junctie
• Kyfotische misvorming

Geselecteerde behandeling

Een minimaal invasieve benadering werd gebruikt voor interne fixatie van T11 tot L3 met behulp van CD HORIZON® LONGITUDE® Multilevel Percutaneous Fixation System met onlay laminaire bottransplantaten om fusie van T12 tot L3 mogelijk te maken.
Intraoperatieve foto

afbeelding 5

behandelingsredenen van chirurgen
De beslissing om de patiënt operatieve behandeling aan te bieden in plaats van bracing was gebaseerd op bezorgdheid over therapietrouw en de literatuur, waaronder de resultaten van recente meta-analyses die een verbetering aantonen van de kyfose op de plaats van de breuk bij patiënten die operatief worden behandeld.1 Hoewel in de literatuur niet is aangetoond dat kyfose bij deze patiënten de pijn op lange termijn beïnvloedt, waren wij ook bezorgd dat de patiënte, gezien haar zeer jonge leeftijd, het risico liep om tijdens haar leven een aanzienlijke misvorming te ontwikkelen.
Wat betreft de keuze om CD HORIZON® LONGITUDE® als ons fixatiesysteem te gebruiken, geven wij de voorkeur aan een percutane benadering wanneer dat mogelijk is. Een van de beperkingen van de meeste percutane fixatiesystemen is het doorkruisen van uitgebreide implantaatconstructies over meerdere niveaus. Met het CD HORIZON® LONGITUDE® systeem kan de staaf individueel worden aangepast voor een percutane passage over de thoracolumbale junctie, wat cruciaal is bij dit soort letsels.
Reference
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus Operative Treatment for Thoracolumbar Burst Fractures Without Neurologic Deficit: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

Er was vier maanden na de operatie sprake van fusie. De patiënte had milde pijn in het midden van de rug. Ze keerde terug voor verwijdering van de instrumentatie en heeft na de operatie geen pijn meer en is neurologisch intact gebleven.
CT-scans vóór verwijdering van de instrumentatie tonen botfusie langs de laminae en de doornuitsteeksels van T12-L2 (fig. 6 en 9, rode cirkels).

Figuur 6. T12-L1

Figuur 7. L2

Figuur 8. T12

Figuur 9. L1-L2

Figuur 10. L3

Figuur 11. T11

Röntgenfoto na verwijdering instrumentatie toont doornprocessusfusie T12-L1 (fig. 12, rode cirkel).

Figuur 12

Aantekening voor patiënten
Bedenk bij het lezen van dit document dat alle resultaten van de behandeling en het resultaat specifiek zijn voor de individuele patiënt. De resultaten kunnen variëren. Er zijn enkele risico’s verbonden aan minimaal invasieve wervelkolomchirurgie, waaronder de overgang naar een conventionele open procedure, neurologische schade, schade aan het omliggende zachte weefsel. Daarnaast kunnen defecten aan het instrument optreden, zoals verbuiging, fragmentatie, losraken en/of breuk (geheel of gedeeltelijk). Raadpleeg uw arts voor een volledige lijst van indicaties, waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen, ongewenste voorvallen, klinische resultaten en andere belangrijke medische informatie.
Deze therapie is niet voor iedereen geschikt. Raadpleeg uw arts. Een voorschrift is vereist. Voor meer informatie kunt u MEDTRONIC bellen op (800)876-3133.

Discussie

Orthopedisch wervelkolomchirurg en chiropractor

The Steadman Clinic

Dit is een 29-jarige vrouw die betrokken was bij een auto-ongeluk met een breuk in L1. De patiënte is neurologisch intact en klaagt over hevige thoracolumbale pijn. De work-up gaf aan dat alle andere systemen atraumatisch waren.

De vraag komt neer op chirurgische vs. niet-chirurgische behandeling. Er is fractuurmisvorming geconstateerd, en de vraag naar stabiliteit onder belasting ligt op tafel. Neurologisch letsel is een indicatie voor chirurgie, maar er is hier geen sprake van neurologische stoornis. Kanaalcompromis van meer dan 50% is voor sommige chirurgen een indicatie voor chirurgie en er is geen sprake van kanaalstenose.

Met betrekking tot kyfotische angulatie is er discussie over de hoeveelheid aanvaardbare kyfose na TLSO behandeling. Sommige auteurs stellen dat elke resterende kyfose onder 30 graden aanvaardbaar is in de thoracolumbale junctie. Er zijn papers die aangeven dat 20 tot 25 graden chirurgische aandacht behoeven.

In mijn ervaring moeten fracturen van meer dan 25 graden chirurgisch gestabiliseerd worden en fracturen van minder dan 20 graden behoeven nooit chirurgie als de kyfose van de fractuur niet vordert met brace behandeling.

Als u de verbreding van de doornuitsteeksels tussen T12 en L1 bekijkt die op de sagittale CT-scan is waargenomen, is de posterieure kolom (interspinous, supraspinous ligamenten en facetkapsels) verstoord. Deze breuk is hoogstwaarschijnlijk een flexie-distractie breuk, die een inherente instabiliteit onder belasting heeft. Het letsel aan de posterieure kolom in combinatie met de anterieure kolomfractuur zal normaal een progressieve kyfose veroorzaken bij behandeling met een brace, zelfs met een goed passende extensie-TLSO.

De “percutane” instrumentatie heeft de kyfose-hoek mooi verminderd, en een fusie heeft de breuk gestabiliseerd. Percutane systemen werken goed als de breuk binnen twee tot drie dagen na het trauma operatief wordt gestabiliseerd. Als de fractuur echter bestand is tegen reductie, is het mijn mening dat een open instrumentatie met cantilever staafreductie het mogelijk maakt grotere krachten te genereren om de wervel uit te lijnen.

Velen herinneren zich niet de “rod long/fuse short” periode die zich in de jaren 1970 en begin 1980 voordeed. De filosofie in die tijd was om alleen de betrokken gewonde segmenten te zekeren en dan later de instrumentatie eruit te halen. Deze techniek werd stopgezet nadat we ons realiseerden dat het instrumenteren en immobiliseren van niveaus die later mochten mobiliseren, aanzienlijke pijn in de bewegingssegmenten veroorzaakte.

Authors’ Response

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Het is onze mening dat, aangezien de fractuur zich op de thoracolumbale overgang bevond, waar de zeer stijve thoracale wervelkolom overgaat in de meer beweeglijke lumbale wervelkolom, eenvoudige immobilisatie en instrumentatie vanaf T12-L1 een hoog risico op instrumentfalen had. Daarom was een langere constructie noodzakelijk om te waken tegen falen bij deze jonge en actieve persoon.

• Klik hier om meer gevallen van Medtronic te bekijken