Hoewel er, voor zover ons bekend, geen literatuur bestaat die systemisch 5-fluorouracil (5-FU) in verband brengt met de behandeling van palmoplantaire keratodermie (PPK), zijn wij ervan overtuigd dat systemisch 5-FU verantwoordelijk was voor het verdwijnen van de laesies bij een patiënt – mogelijk als gevolg van de epidermale veranderingen in de handpalmen en voetzolen secundair aan het door 5-FU veroorzaakte hand-voetsyndroom.
Een objectieve beoordeling van onze patiënt suggereerde dat systemische 5-FU hoogstwaarschijnlijk de reden was voor het ogenschijnlijke opruimen van zijn keratosen; een gerandomiseerde gecontroleerde trial is echter nodig om te bepalen of systemische 5-FU toepasbaar is bij de behandeling van PPK. Deze casus brengt nieuw licht op een ziekte waarvoor de behandelingsmogelijkheden beperkt zijn en geen genezing bestaat.
PPK vormen een heterogene groep aandoeningen die meestal worden gekenmerkt door een hyperkeratose van de handpalmen en voetzolen.1,2 PPK kunnen erfelijk zijn, verworven, of een geassocieerd kenmerk dat deel uitmaakt van een syndroom. Klinisch kan erfelijke PPK worden onderverdeeld in 3 vormen: diffuus, gestreept en punctaat.3
De pathogenese van PPK blijft onbekend, en de behandeling is louter symptomatisch; er is geen definitieve behandeling of genezing.4 Behandelingsmodaliteiten hebben bestaan uit topische en systemische therapie, alsook chirurgische excisie. De literatuur heeft geen grote voordelen aangetoond bij het gebruik van lokale therapie, inclusief lokale retinoïden, corticosteroïden, calcipotriol, of lokale keratolytica zoals 5% tot 10% salicylzuurzalf, 30% propyleenglycol, 20% tot 30% melkzuur, en 10% tot 12% ureumzalf.1,5-7 Keratolytische middelen kunnen nuttig zijn om de dikte van het keratodermie te verminderen, maar de letsels komen terug wanneer de behandeling wordt stopgezet.6 Over het algemeen zijn de resultaten van de behandeling van PPK eerder teleurstellend. In sommige gevallen van PPK zijn superieure resultaten gemeld van systemische behandeling met orale retinoïden, met name isotretinoïne. Er zijn echter aanzienlijke risico’s en toxiciteiten verbonden aan langdurige orale behandeling met retinoïden; en net als bij keratolytische middelen leidt het staken van de behandeling tot het terugkomen van de laesies in hun oorspronkelijke ernst.1,7
Wij melden een geval van geërfde punctate PPK die met succes werd behandeld met systemische 5-FU. Daarvoor had de patiënt behandeling geprobeerd met vele topische keratolytische middelen, waaronder salicylzuur, ureum, en topische 5-FU, waar hij slechts minimaal baat bij had. De optie van therapie met orale isotretinoïne werd met de patiënt besproken; hij koos echter niet voor deze optie omdat het geen genezing is en levenslange behandeling nodig zou zijn voor voordelen op lange termijn.
Case Report
Een 49-jarige man koos er electief voor om een proef met intraveneuze chemotherapie met 5-FU te ondergaan voor zijn gepuncteerde PPK. Hij had deze dermatologische aandoening al sinds zijn tienerjaren. De patiënt meldde dat het eelt op zijn voeten pijnlijk was en dat dat op zijn handen gênant was. Differentiële diagnose sloot toxine-geïnduceerde PPK (d.w.z. arsenicum) uit, omdat hij niet aan chemische stoffen was blootgesteld; hij werd gediagnosticeerd met erfelijke punctate PPK, waarvan zijn familiegeschiedenis veelzeggend is (zijn vader had de aandoening ook). In 1987 werd bij zijn vader longkanker vastgesteld en kreeg hij chemotherapie bestaande uit continu infuus (CI) 5-FU en cisplatine. Toevallig verdwenen zijn laesies na 2 behandelingen en kwamen nooit meer terug, hoewel hij 2 jaar later aan longkanker overleed.
De dermatoloog van de patiënt merkte op dat de behandelingen tot nu toe geen succes hadden gehad en dat de therapeutische opties waren uitgeput. De dermatoloog was niet op de hoogte van alternatieve behandelingen en wees de patiënt er nadrukkelijk op dat er, afgezien van het geval van zijn vader, geen bewijs was dat behandeling met 5-FU effectief was. De patiënt was zich ervan bewust dat systemische 5-FU niet de standaardbehandeling voor PPK was; hij was echter bereid alle risico’s van de behandeling te aanvaarden.
Vóór het begin van de behandeling woog de patiënt 81 kg en gebruikte hij geen geneesmiddelen, ook geen topische crèmes en vrij verkrijgbare producten. In zijn medische voorgeschiedenis had hij rugklachten en een hernia. Hij rookte driekwart pakje sigaretten per dag. Zijn moeder stierf aan een hartziekte. Zijn broers en zussen waren levend en wel.
De laboratoriumresultaten van de patiënt waren acceptabel om de behandeling te starten. Er werd een perifeer ingebrachte centrale katheterlijn geplaatst. Er werden foto’s genomen van de laesies vóór de behandeling om een mogelijke reactie te documenteren. Een eenmalige kuur van CI 5-FU werd ingesteld: 1000 mg/m2 per dag gedurende 5 dagen via een infuuspomp die op zijn katheterlijn was aangesloten. De patiënt werd geïnstrueerd dagelijks te gorgelen met een 0,5% waterstofperoxide oplossing.
De patiënt verdroeg de eerste kuur van 5-FU zonder incidenten. Afgezien van lichte vermoeidheid en lichte mucositis ondervond hij geen bijzondere bijwerkingen, hoewel hij merkte dat zijn voeten pijnlijker waren dan gewoonlijk. Lichamelijk onderzoek toonde een licht erytheem over zijn handen, en sommige laesies die vroeger huidkleurig waren, waren nu paarsachtig en erythemateus.