Uitg: Mei/Juni 2017

De voorkeursstrategie voor revascularisatie bij symptomatische stenose van de gemeenschappelijke femorale slagader is onbekend. Endarterectomie van de gemeenschappelijke femorale slagader is al vele jaren de voorkeursbehandeling, waarbij de voorstanders de nadruk leggen op de haalbaarheid, veiligheid, duurzaamheid en patency op lange termijn. Endarterectomie is echter niet zonder risico’s en complicaties, waaronder infectie, systemisch letsel, bloedingen en de noodzaak van heroperatie. Het samengestelde complicatiepercentage varieert van 10% tot 15% en het 30-dagen sterftecijfer varieert van 1,5% tot 3,4%.

Endovasculaire behandeling voor aandoeningen van de gemeenschappelijke femorale slagader (CFA) is een aantrekkelijk alternatief voor chirurgische revascularisatie omdat algemene anesthesie en de bijbehorende risico’s niet nodig zijn. Omdat er geen chirurgische incisie nodig is, zijn bovendien de percentages periprocedurele morbiditeit en mortaliteit, infectie, verblijfsduur en hersteltijd laag. Patiënten worden gewoonlijk nog op de dag van de ingreep naar huis ontslagen.

Alle afbeeldingen verstrekt door Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI; afgedrukt met toestemming.

De gegevens over endovasculaire behandeling van het CFA zijn beperkt, waarbij de meeste zijn gericht op percutane transluminale angioplastiek (PTA) en stenting, vaak in combinatie met elkaar. De beschikbare gegevens hebben gemengde resultaten opgeleverd, die variëren naar gelang van het gebruikte type interventie. Het succes van de procedure varieerde van 90% tot 95% en één studie meldde een samengesteld complicatiepercentage van 6,9%. Het percentage restenose bedroeg 28,7% na één jaar en 50% na vijf jaar, hoewel een grotere retrospectieve analyse meldde dat 83% van de patiënten in leven bleef met een gehandhaafde vaatdoorgankelijkheid na één jaar follow-up.

Over de implantatie van stents in de CFA bestaat onenigheid, aangezien de gegevens tegenstrijdige resultaten hebben opgeleverd. Het nadeel van stentimplantatie in het CFA is dat de diepe femorale slagader, een belangrijk collateraal bloedvat, kan worden aangetast en dat de mogelijkheid om in de toekomst een endarterectomie uit te voeren, wordt beperkt. Plaatsing van een stent was ook een voorspeller van herinterventie en amputatie. Stents kunnen ook breken als gevolg van de herhaalde belasting en buiging in het heupgewricht. Een cohort van 36 patiënten die een stent ondergingen meldde dat slechts één stentfractuur werd ontdekt tijdens een gemiddelde follow-up van 64 maanden, maar er was een in-stent restenose percentage van 28%. Nieuwere stents zoals de zelfexpanderende nitinol stent (Supera Peripheral Stent, Abbott Vascular) kunnen een aantrekkelijke optie zijn, aangezien deze minder gevoelig zijn voor stentbreuken.

Gezien de beperkingen van stenting in dit vaatbed, is atherectomie een optie voor calcificerende CFA-aandoeningen. Dit heeft als potentieel voordeel dat de verkalkte laesie wordt verwijderd en de plaque wordt gemodificeerd vóór de PTA, bij voorkeur met een ballon met medicijncoating. Deze strategie kan de behoefte aan stenting van de CFA verminderen door het percentage dissectie te verminderen, terwijl de optie van toekomstige endovasculaire of chirurgische revascularisatie behouden blijft. Stenting zou alleen worden uitgevoerd op een bail-out basis.

In een subanalyse van de CONFIRM-serie hadden patiënten die orbitale atherectomie ondergingen voor CFA-ziekte (n = 147) in vergelijking met oppervlakkige femorale slagaderziekte (SFA; n = 1.508) minder angiografische complicaties (17% vs. 24%, P = .02), waarschijnlijk gedreven door een lager dissectiepercentage (10% vs. 15%, P = .04). De CFA- en SFA-groep hadden vergelijkbare percentages van stroombeperkende dissectie (4% vs. 2%; P = .17) en proportie dissecties die stenting vereisten (35% vs. 45%; P = .39). In een cohort van 25 patiënten die gerichte atherectomie ondergingen (Silverhawk, Medtronic), was er een succespercentage van 96%, een complicatiepercentage van 0%, een 1-jaars restenosepercentage van 11,8% en een 1-jaars doelwitlesie-revascularisatiepercentage van 4,8%.

Concluderend kan worden gesteld dat de ideale behandeling van CFA-aandoeningen nog steeds controversieel is. De beslissing om CFA-aandoeningen met een endovasculaire ingreep te behandelen moet worden gebaseerd op klinische en anatomische kenmerken en op de voorkeur van de patiënt. Hoewel de procedurele resultaten en de resultaten op korte termijn veelbelovend zijn, ontbreken gegevens over de langetermijnresultaten van endovasculaire behandeling van CFA-aandoeningen. Een gerandomiseerde studie waarin endarterectomie wordt vergeleken met endovasculaire behandeling met follow-up op lange termijn is nodig om de gouden standaard voor CFA-ziekte te bepalen.

• Ballotta E, et al. Surgery. 2010;doi:10.1016/j.surg.2009.08.004.
• Bath J, Avgerinos E. Vascular. 2016;doi:10.1177/1708538115604929.
• Bonvini RF, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;doi:10.1016/j.jacc.2011.01.070.
• Bradbury AW, et al. J Vasc Surg. 2010;doi:10.1016/j.jvs.2010.01.073.
• Kuma S, et al. Circ J. 2016;doi:10.1253/circj.CJ-15-1177.
• Lee MS. Orbitale atherectomie van verkalkte perifere arteriële laesies. Gepresenteerd op: CRT Scientific Sessions; Feb. 18-21, 2017; Washington, D.C.
• Linni K, et al. J Endovasc Ther. 2014;doi:10.1583/14-4699R.1.
• Nasr B, et al. Ann Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.avsg.2016.07.088.
• Nguyen BN, et al. J Vasc Surg. 2015;doi:10.1016/j.jvs.2015.01.024.
• Siracuse JJ, et al. J Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.jvs.2016.10.078.
• Siracuse JJ, et al. Vasc Endovascular Surg. 2014;doi:10.1177/1538574413508827.
• Wieker CM, et al. J Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.jvs.2016.04.036.

• Voor meer informatie:
• Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI, is interventiecardioloog en universitair hoofddocent geneeskunde aan het UCLA Medical Center. Hij is te bereiken op 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; e-mail: [email protected].

Disclosure: Lee rapporteert consulting voor Cardiovascular Systems Inc.

Next Gen Innovators