Abstract

Type IV renale tubulaire acidose (RTA) is de enige RTA die wordt gekenmerkt door hyperkaliëmie, en wordt veroorzaakt door een echte aldosteron-deficiëntie of renale tubulaire aldosteron-hyporesponsiviteit. Het komt vaak voor bij gehospitaliseerde patiënten omdat het in verband staat met diabetes mellitus type 2 (T2DM) en gangbare medicaties zoals ACE-remmers (ACE-is) en trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX). Door geneesmiddelen veroorzaakte RTA komt vaak voor bij patiënten met predisponerende aandoeningen zoals milde nierinsufficiëntie en bepaalde farmacologische therapieën. ACE-i gebruik en chronische bijnierinsufficiëntie (cAI) zijn andere belangrijke risicofactoren. Aangenomen wordt dat chronische ACTH-suppressie leidt tot een globale atrofie van de bijnieren, inclusief de zona glomerulosa, waardoor ook de aldosteronsecretie wordt beïnvloed. Bovendien, in de setting van cAI, onderdrukt behandeling met ACE-is verder de aldosteron productie. Deze casus beschrijft een patiënt met cAI secundair aan corticosteroïden gebruik gedurende jaren, die type IV RTA ontwikkelde in de setting van lisinopril gebruik. De kalium (K) verhoging bleef aanhouden ondanks het verwijderen van onderliggende condities en metabole acidose correctie. De patiënt moest langdurig behandeld worden met mineralocorticoïden in aanvulling op natriumbicarbonaat om normale K-spiegels en zuur-base status te handhaven. Mineralocorticoïd toediening is een tweedelijns behandeling voor type IV RTA, maar het kan noodzakelijk zijn voor een subgroep van hoog-risico patiënten. Het is belangrijk om patiënten met chronische bijnierinsufficiëntie en ACE-is behandeling te beschouwen als patiënten met een verhoogd risico op refractaire hyperkaliëmie in de setting van type IV RTA. Deze subgroep van patiënten kan immers een ernstig hypoaldosteronisme vertonen.

1. Inleiding

Type IV renale tubulaire acidose (RTA) is de enige RTA gekenmerkt door hyperkaliëmie, en het wordt veroorzaakt door een echte aldosteron deficiëntie of renale tubulaire aldosteron hyporesponsiviteit . Het komt vaak voor bij gehospitaliseerde patiënten omdat het verband houdt met diabetes mellitus type 2 (T2DM) en gangbare geneesmiddelen zoals ACE-remmers (ACE-is) en trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX), en het komt vaker voor bij patiënten met chronische nierziekte (CKD) . Drug-geïnduceerde RTA manifesteert zich vaak bij patiënten met predisponerende aandoeningen, bijvoorbeeld, het gebruik van diclofenac en milde nierinsufficiëntie verergerde het kaliumverlagende effect van trimethoprim . ACE-i gebruik ° en chronische bijnierinsufficiëntie (cAI) zijn andere belangrijke risicofactoren. Het is bekend dat chronische behandeling met steroïden een belangrijke oorzaak is van ACTH-suppressie. Er wordt verondersteld dat chronische ACTH onderdrukking globale bijnieratrofie induceert, inclusief de zona glomerulosa, waardoor ook de aldosteron secretie wordt beïnvloed. Bij cAI onderdrukt behandeling met ACE-is verder de aldosteron productie door remming van het angiotensine-converterend enzym (figuur 1). In de klinische setting van cAI en gelijktijdige behandeling met ACE-i, kan type IV RTA refractair zijn voor eerstelijns interventies met daaropvolgende persisterende hyperkaliëmie die behandeling met mineralocorticoïden naast natriumbicarbonaat vereist. De literatuur over type IV RTA bij patiënten met secundaire of iatrogene oorzaken van hypoaldosteronisme is schaars en vereist meer gegevens.

Figuur 1

Effecten van ACE-remmers op de angiotensineconversie. ACE-remmers onderdrukken de werking van het ACE-enzym, waardoor de omzetting van angiotensine I in angiotensine II en de werking op AT2- en AT1-receptoren wordt geblokkeerd. De interactie tussen angiotensine II en AT1-receptoren leidt tot de productie van aldosteron.

2. Case Presentation

Een 66-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van reumatoïde artritis op prednison 5 mg per dag, T2DM, CKD, AI secundair aan chronisch steroïdengebruik, en recente ziekenhuisopname voor meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) osteomyelitis nog steeds op antibiotica, nu opgenomen voor behandeling van cholangitis, presenteert plotseling onverklaarbare hyperkaliëmie. Bij de opname was de patiënte gestart met piperacillin-tazobactam voor cholangitis en met TMP-SFX voor een voorgeschiedenis van MRSA-osteomyelitis. Zij kreeg ook gedurende 48 uur een steroïdedosis met onmiddellijke klinische verbetering. De ziekenhuisopname van de patiënte duurde langer (meer dan 30 dagen) en werd gecompliceerd door acuut nierletsel, hyperkaliëmie en niet-anion gap metabole acidose (NAGMA), die als volgt werd geschetst. De patiënt had ook een voorgeschiedenis van hypertensie die werd behandeld met lisinopril 5 mg per dag, die aanvankelijk werd gestaakt en opnieuw werd gestart tijdens de ziekenhuisopname (dag 30) in de verhoogde dosis van 10 mg per dag, gezien de ernstige hypertensie. Op dag 33 steeg het creatinine van de patiënte tot 1,5 mg/dL van een uitgangswaarde van 1,2 mg/dL, en haar voorheen normale kalium (K) steeg tot 5,5 mmol/L (Tabel 1). Men dacht dat dit verband hield met de lisinopril, die werd gestaakt. Na het stoppen met lisinopril herstelde haar nierfunctie zich, maar onverwachts verergerde de hyperkaliëmie tot 6,3 mmol/L, en kreeg ze een nieuw ingestelde NAGMA met serumbicarbonaat 17,5 mmol/L. De abnormaal verhoogde K werd vervolgens toegeschreven aan TMP-SMX-geïnduceerde hyperkaliëmie, dus werd overgeschakeld van TMP-SFX op doxycycline, en kreeg de patiënte patiromer. Ondanks deze interventies bleven zowel hyperkaliëmie als NAGMA aanhouden (K, 6,3 mmol/L en bicarbonaat, 19,6 mmol/L op dag 35). Op dat moment werden urine-elektrolyten en veneus bloedgas afgenomen, waarbij een positieve anion gap in de urine en een veneuze pH van 7,31 werden aangetoond. Het urineonderzoek was normaal met een pH van 7, geen bewijs van infectie en afwezigheid van proteïnurie, glycosurie en microhematurie. Plasma renine activiteit was 0.95, en aldosteron niveaus waren niet aantoonbaar; echter, de behandeling met ACE-I zou de interpretatie van deze test kunnen beïnvloeden. Het beeld was nu consistent met type IV RTA, dus de patiënt werd gestart met oraal natriumbicarbonaat 1300 mg driemaal daags met het oplossen van NAGMA. Ondanks het staken van de mogelijke veroorzakende medicatie was de patiënte nog steeds hyperkalemisch. Tenslotte, gezien haar cAI met een waarschijnlijke component van hypoaldosteronisme verergerd door lisinopril, werd dagelijks fludrocortison 0,1 mg toegevoegd met onmiddellijke normalisatie van K (van 5,2 mmol/L naar 4,4 mmol/L). Dit gebeurde de vierde dag na het stoppen van de lisinopril (tabel 1). De patiënte moest de dagelijkse therapie met zowel natriumbicarbonaat als fludrocortison voortzetten om de normale K-spiegels en zuur-base status te handhaven en had geen last van elektrolyten onbalans of verergering van hypertensie, terwijl ze de mineralocorticoïd-vervangingstherapie onderging, als bewijs dat ze inderdaad aldosteron-deficiënt was. Van belang is dat cortisol en adrenocorticotroop hormoon niveaus niet werden gemeten tijdens deze opname, omdat de diagnose van bijnierinsufficiëntie van de patiënte goed was vastgesteld, en zij in behandeling was.

3. Discussie

De klassieke manifestaties van type IV RTA zijn hyperkaliëmie en NAGMA. In de intramurale setting worden deze vaak primair toegeschreven aan comorbiditeiten en polyfarmacie van de patiënt, waardoor de juiste diagnose ontbreekt. De type IV RTA workup (serum K, urine elektrolyten en anion gap, urine pH, en urine bicarbonaat) is kosteneffectief en ongecompliceerd en zou moeten worden opgenomen in de eerste-lijns tests voor hyperkaliëmie workup. Gezien het risico van hyperkaliëmie bij gehospitaliseerde patiënten is het van cruciaal belang dat diagnose en behandeling snel worden uitgevoerd. Zorgverleners schrijven echter vaak dure tests en medicatie voor (d.w.z. nieuwere kaliumbinders) om hyperkaliëmie aan te pakken, met vertragingen in de diagnose en verhoging van de kosten van de gezondheidszorg.

Bij de benadering van patiënten met cAI en met ACE-is die zich presenteren met hyperkaliëmie, is het belangrijk om een primair bijnierinsufficiëntie-achtig beeld te overwegen. De chronische ACTH-onderdrukking door exogene steroïdenmedicatie kan bijnieratrofie en subfysiologische aldosteronspiegels veroorzaken, naast hypocortisolemie. De additieve remming van het angiotensine-converterend enzym door ACE-is beïnvloedt verder de aldosteron productie, waardoor een significant hypoaldosteronisme wordt geïnduceerd.

De beperkingen van dit case report zijn dat, met slechts één patiënt, we geen robuuste evidence-based richtlijn kunnen formuleren over de behandeling van type IV RTA in de specifieke conditie van gelijktijdig gebruik van cAI en ACE-is. Ook hebben we geen gedocumenteerde meting van cortisol en ACTH bij onze patiënt op het moment van presentatie. Tenslotte kan een combinatie van medicatie, zoals bactrim en lisinopril, en cAI type IV RTA bij deze patiënt verklaren; de snelle respons op fludrocortison en de afwezigheid van bijwerkingen bij een langdurige mineralocorticoïd substitutietherapie is echter indicatief voor een echte aldosteronisme-deficiëntie.

4. Conclusie

Bij patiënten met onverklaarde hyperkaliëmie en onderliggende predisponerende aandoeningen moet type IV RTA altijd worden overwogen. In het bijzonder moet de verdenkingsindex hoog zijn bij patiënten met cAI en bij gelijktijdige ACE-I behandeling die leidt tot verdere onderdrukking van aldosteron activiteit. Soms, bij secundair of iatrogeen hypoaldosteronisme, reageert refractaire hyperkaliëmie alleen op natriumbicarbonaat en fludrocortison in combinatie gegeven.

Afkortingen

Gegevensbeschikbaarheid