Overview

Urethrale obstructie kan om vele redenen optreden. In het bijzonder kan obstructie van de urine, wanneer deze uit de blaas door de plasbuis stroomt, worden veroorzaakt door een vernauwing veroorzaakt door een litteken. Het komt zelden voor bij vrouwen, en vaker bij mannen. Een aantal dingen kan leiden tot strictuurvorming, de belangrijkste zijn: trauma/verwonding (straddle injury, bekkenfractuur), infectie (seksueel overdraagbare aandoening), post-instrumentatie (bv. traumatische katheterplaatsing, transurethale chirurgie) en maligniteit/kanker (zeldzaam). Na verwonding van de urethra door bovengenoemde methoden kan het vele jaren duren voordat het litteken zich ontwikkelt. Daarom zal een aanzienlijk aantal mannen zich op latere leeftijd melden met een onbekende etiologie.

Stricturen aan de punt van de penis/urethra (urethrale meatus) kunnen worden veroorzaakt door trauma; een andere veel voorkomende reden is echter een inflammatoire huidaandoening die bekend staat als lichen sclerose (voorheen balanitis xerotica obliterans).

In het algemeen worden urethrale stricturen onderverdeeld in twee hoofdcategorieën:

• Anterieure urethra (van de sluitspier tot de punt van de penis)
• Posterieure urethra (van de blaas tot de urethrale sluitspier)

Symptomen

Men die urethrale stricturen ontwikkelen, beschrijven symptomen die samenhangen met het onvermogen om hun blaas adequaat te legen: Zwakke urinestraal, moeite doen om te plassen, sproeien van de straal, onvolledig legen, nadruppelen, urineweginfectie en onvermogen om te urineren. Zelden wordt pijn in verband gebracht met deze aandoening, tenzij deze verband houdt met het acute letsel. Bloed in de urine is zeldzaam, maar kan geassocieerd worden met een strictuur.

Diagnose

De diagnose van een urethrale strictuur begint met een anamnese en lichamelijk onderzoek. Patiënten zullen vaak bepaalde risicofactoren beschrijven (zie hierboven), en voor de patiënten met de symptomen, hierboven beschreven, is een grondig onderzoek nodig om urethrale strictuur of complicaties gerelateerd aan een strictuur uit te sluiten.

• Uranalyse (U/A): uitgevoerd om hematurie (bloed in de urine), infectie of andere urineafwijkingen uit te sluiten.
• Grieenkweek: onderzoekt de urine op aanwijzingen voor infectie, die bij sommige mensen met een vernauwing van de urinebuis kan optreden.
• Uroflowmetrie/Peak flow urineonderzoek: mensen wordt gevraagd in een speciaal toilet te plassen, waarbij de snelheid wordt gemeten waarmee de urine uit de blaas naar het uiteinde van de urinebuis stroomt. Bij veel mensen met een vernauwing is de stroomsnelheid verminderd.
• Post-void Residual Urine Study: er wordt een echografie van de blaas gemaakt, waarbij de hoeveelheid urine wordt gemeten die achterblijft na een “normale” urinelozing (urinelozing).
• Retrograde Urethrogram (RUG) met Voiding Cystourethrogram (VCUG): Röntgencontrast (kleurstof) wordt gebruikt om de urinebuis en de blaas te vullen terwijl beelden worden verkregen, waardoor de mate van verstopping wordt geïdentificeerd. Vervolgens wordt de man gevraagd te plassen (VCUG) en worden opnieuw röntgenfoto’s gemaakt om de mate van vernauwing beter in beeld te brengen.
• Cystoscopie: met behulp van een vezeloptische telescoop kan de urinewegen van het uiteinde van de penis tot de blaas worden geïnspecteerd. Dit kan helpen andere oorzaken van obstructie uit te sluiten of de uroloog in staat stellen de vernauwing beter te karakteriseren.
• Sonourethrogram: Dit onderzoek wordt meestal in de operatiekamer gedaan als onderdeel van de preoperatieve chirurgische planning. Het omvat een ultrasone sonde om de vernauwing in beeld te brengen, de lengte van de vernauwing te meten en de mate van littekenvorming in de urinebuis te beoordelen.

Bij de meeste patiënten worden een urineonderzoek, een urinekweek, een uroflowmetrie, een post-voïd residu-onderzoek en een RUG/VCUG verricht. Cystoscopie is soms niet nodig en de noodzaak ervan zal door de arts worden bepaald.

Behandeling

Er zijn geen medische behandelingen voor strictuur van de urethra, hoewel een vroege behandeling van urethritis of UTI’s met antibiotica een belangrijk onderdeel is van de behandeling van stricturen. De behandeling van vernauwingen in de urinewegen kan in drie hoofdcategorieën worden onderverdeeld:

• Nonoperatief: Voor veel mannen is de strictuur niet ernstig genoeg of hinderlijk, en het risico op complicaties blijft laag. Bij deze mannen kan niets doen de beste optie zijn, zodat een operatie wordt vermeden. Deze strategie kan ook worden gevolgd bij mannen met ernstige medische aandoeningen waardoor zij een groter risico lopen om te worden geopereerd. Een strategie, waarbij de patiënt zelf katheteriseert, kan worden gebruikt om de vernauwing van de vernauwing af te remmen. Soms wordt een urinekatheter door de huid van de onderbuik (suprapubische buis) geplaatst om de urine af te voeren, voor personen die erg ziek zijn of een onoverkomelijke vernauwing hebben voorafgaand aan de operatie.
• Minimaal invasief/endourologisch: Wanneer de vernauwing ernstig genoeg wordt om de urinestroom te blokkeren of complicaties te veroorzaken, is een procedure vereist om de vernauwing te verwijden/openen. Deze kan worden uitgevoerd in de spreekkamer met behulp van urethrale klanken (metalen dilatatiestaafjes), een cystoscoop en urethrale dilatatoren of in de operatiekamer, waar de vernauwing wordt doorgesneden met een mes of laser (inwendige urethrotomie). In het algemeen wordt na elk van deze procedures gedurende 1-10 dagen een katheter geplaatst. Welke procedure het eerst wordt toegepast, hangt af van de aard van de vernauwing. Afhankelijk van de lengte van de vernauwing is het succes van deze procedures ongeveer 50% bij “eerste” pogingen. Bovendien is een succesvolle behandeling (gedefinieerd als permanente oplossing van de blokkade) het meest succesvol bij een korte strictuur (< 1-2 cm). Personen die na een van deze procedures opnieuw een strictuur ontwikkelen, hebben mogelijk een formelere reconstructie nodig, omdat het succes van latere minimaal invasieve behandelingen aanzienlijk lager is. Er wordt onderzoek gedaan naar het gebruik van tijdelijke urethrale stents (metalen spoelen die de urethra openhouden terwijl deze geneest na dilatatie), maar het gebruik hiervan blijft op dit moment experimenteel.
• Open Chirurgische Reconstructie: Bij zorgvuldig geselecteerde patiënten, bij wie andere vormen van behandeling falen, heeft reconstructie de voorkeur.
  • Voor korte stricturen (<2,0 cm) in de bulbaire urethra heeft het verwijderen van de strictuur en het vervolgens opnieuw verbinden van de uiteinden van de urethra (excisie met primaire re-anastomose) succespercentages van 90-95%.
  • Stricturen vereisen soms complexere vormen van reconstructie vanwege aanzienlijke littekenvorming, lengte (>2,0 cm), locatie (posterieure urethra, meatus/penilepunt, of pendelende urethra/schacht). Weefseltransfertechnieken kunnen worden gecombineerd met re-anastomose om een goede reparatie te verkrijgen. Het meest gebruikte weefsel voor de reconstructie is buccale mucosa, afkomstig van de binnenbekleding van de wang en “geënt” in de urethra. Hierdoor kan de chirurg een breder urinekanaal ontwikkelen. Huid van de penis kan ook worden gebruikt, en wanneer deze wordt gebruikt, blijft hij meestal vastzitten aan zijn eigen bloedtoevoer (een “flap”). Deze operatietechniek kan zeer nuttig zijn bij zeer moeilijk te behandelen stricturen. De succespercentages voor graft- en flapprocedures in de bulbaire urethra variëren van 80-90%.

Voor de meest complexe stricturen van de anterieure urethra, met inbegrip van de urethrale meatus, wordt een gefaseerde chirurgische aanpak gevolgd, waarbij de strictuur wordt verwijderd en vervolgens een graft in de open ruimte wordt geplaatst. Dit moet gedurende 6-12 maanden open naar de lucht genezen voordat het weer tot een urethra wordt “getubulariseerd”. Dit wordt gewoonlijk gedaan bij personen met vernauwingen in de hangende plasbuis, bij vernauwingen met veel littekens, bij herhaalde mislukkingen en bij zeer lange vernauwingen.

Zelfzorg

Personen die een verwonding aan de plasbuis hebben opgelopen, wordt aangeraden contact op te nemen met een uroloog of hun huisarts, vooral als ze plasklachten krijgen die verband houden met obstructie. Het zelf dilateren kan de snelheid waarmee vernauwingen zich na dilatatie vernieuwen, helpen vertragen. Bij personen die risico lopen op SOA’s wordt het gebruik van barrière-anticonceptie (condooms) sterk aangemoedigd, evenals een snelle behandeling van urethritis met antibiotica.