Clostridium botulinum – Botulisme (Klinische vormen). Tests voor de diagnose van botulisme. Opsporing van toxine in patiënten, voedingsmiddelen, diervoeders, slib of aquatische sedimenten; watervogels, andere monsters. Aanbevolen tests: detectie toxine, C. botulinum kweek, getypeerd botulinum toxine; moleculaire diagnose (PCR).

Karakteristieken van Clostridium botulinum en botulinum toxine/s

Clostridium botulinum is een streng anaërobe grampositieve bacil, geslacht Clostridium, familie Clostridiaceae, sporevormend, die een neurotoxisch toxine produceert. Deze bacterie wordt gewoonlijk aangetroffen in de bodem en in onbehandeld zoet water en sedimenten (oceanen, meren), met een wereldwijde verspreiding. In sommige omstandigheden kan dit organisme voedsel besmetten en erin groeien om zijn toxine(s) te produceren. Botulisme, een ernstige vorm van voedselvergiftiging, is het gevolg van de inname van voedsel dat het toxine bevat. Hoewel deze ziekte zeldzaam is, is het sterftecijfer hoog. Van de 1036 gevallen die tussen 1899 en 1990 in de VS werden vastgesteld, hadden er 384 betrekking op A-toxine, 106 op B-toxine, 105 op E-toxine en 3 op F-toxine. Soms zijn er gevallen die te wijten zijn aan twee toxinen, bijvoorbeeld A en B.

Alle vormen van botulisme bij mens of dier worden veroorzaakt door opname van botulinetoxine dat wordt gevormd tijdens de vermenigvuldiging van de bacterie Clostridium botulinum. Het toxine heeft een zeer hoge toxiciteit (neurotoxiciteit), zodat het zijn werking uitoefent bij uiterst lage niveaus, is thermolabiel, terwijl sporen van de bacterie hittebestendig zijn en overleven in voedsel dat tot meer dan 100ºC is verhit, zoals ingeblikt voedsel dat een thermische behandeling ondergaat. Bovendien kunnen sommige stammen van C. botulinum, C. butyricum, C. baratii en C. argentinense botulinum neurotoxinen produceren.

Er zijn zeven toxinetypes (A – G) die door neutralisatietests kunnen worden onderscheiden en die nuttig zijn voor de kliniek en de epidemiologie. De typen A, B, E en F zijn de belangrijkste oorzaken van menselijk botulisme, terwijl de typen C en D worden aangetroffen in gevallen van dierlijk botulisme, waarbij vooral wilde vogels en pluimvee, runderen, paarden en sommige vissoorten worden getroffen. De types A en B komen het meest voor bij de mens, en houden vooral verband met besmetting van zelfbereide ingeblikte groenten, maar in Europa zijn deze types ook aangetroffen in verband met vleesproducten. Het E-type (vis) komt voor in aquatische milieus en correleert met E-botulismegevallen betreffende besmette vis of schelpdieren, en neemt toe. Het F-type is uitzonderlijk. Het C-type is onderverdeeld in C1 (neurotoxine) en C2 (geen neurotoxine, beïnvloedt vasculaire permeabiliteit en enterotoxine). Het G type wordt geproduceerd door C. argentiniense (geïsoleerd uit grond in Argentinië, serum van overleden patiënten, hoewel de betrokkenheid onduidelijk is).

Toxinen worden gesynthetiseerd tijdens de groei van de bacterie als een inactief eiwit (150 kDa), dat vrijkomt uit de bacterie tijdens de lysis. Om het gevormde toxine te activeren moet het worden afgebroken in twee polypeptideketens (50 en 100 kDa).

C. botulinum, kan onderscheiden worden in groepen volgens hun kweekeigenschappen, biochemisch en fysiologisch. Alle culturen van het type A en sommige van het type B en F zijn proteolytisch. Culturen van C. botulinum toxinen geproduceerd door C en D zijn niet proteolytisch, wanneer gekweekt in een medium met gecoaguleerd eiwit of vlees. Alle typen E en sommige van de typen B en F zijn niet-proteolytisch, maar hebben kenmerken van het koolhydraatmetabolisme die verschillen van de niet-proteolytische groepen typen C en D. De stammen van type G zijn niet voldoende gedetailleerd bestudeerd voor een doeltreffende en bevredigende karakterisering.

De optimale temperatuur voor groei en toxineproduktie is ongeveer 35ºC voor de proteolytische stammen; voor de niet-proteolytische stammen is dit 26-28ºC. Niet-proteolytische stammen van type B, E en F kunnen toxine produceren bij koeltemperaturen (3-4ºC). Toxinen van niet-proteolytische stammen vertonen pas maximale toxiciteit na activering van toxine met trypsine. Toxinen van proteolytische stammen worden meestal in geactiveerde vorm geproduceerd.

Klinische vormen van botulisme

Er zijn vier klinische vormen van botulisme bij de mens:

• Voedselvergiftiging (foodborne botulism), als gevolg van de inname van voedsel dat besmet is met Clostridium botulinum waarin het toxine wordt gevormd.

• Wondbotulisme, veroorzaakt door infectie van de wond met Clostridium botulinum en de ontwikkeling van toxine in vivo na groei van de bacterie in de wond.

• Botulisme bij zuigelingen, veroorzaakt door de productie van toxine in het spijsverteringskanaal van jonge kinderen die zijn gekoloniseerd met Clostridium botulinum (de meest voorkomende oorzaak is de inname van besmette honing of maïssiroop), gevolgd door de absorptie van het toxine. Deze patiënten kunnen antilichamen tegen het toxine hebben.

• Darmbotulisme bij volwassenen, veroorzaakt door kolonisatie van de spijsvertering met Clostridium botulinum bij ouderen, gevolgd door absorptie van het toxine. Deze patiënten kunnen antilichamen tegen het toxine hebben.

Bij elk van de klinische vormen van menselijk botulisme, en evenzo bij dierlijk botulisme, dringt het toxine vanuit het maagdarmkanaal het bloed binnen wanneer het voorgevormd met een voedingsmiddel wordt ingenomen, of wanneer het wordt geproduceerd door de bacterie die het spijsverteringskanaal koloniseert (jonge kinderen of volwassenen), of in uitzonderlijke gevallen kinderen uit een geïnfecteerde wond met de bacterie. Er zijn bepaalde voedingsmiddelen die een grotere kans hebben dan andere om botulinum toxine te bevatten. Voedingsmiddelen met een pH kleiner dan 4,5 zijn moeilijker de oorzaak van botulisme, omdat C. botulinum zich bij deze pH niet kan vermenigvuldigen en geen toxine kan produceren (dit is het geval bij vruchtensappen, in azijn gemarineerd voedsel, enz.) Omgekeerd kunnen voedingsmiddelen met een pH gelijk aan of hoger dan 4,5 botulisme veroorzaken, aangezien daarin de vermenigvuldiging en de productie van toxine mogelijk is (dit is het geval bij vlees, vis, groenten, bereide gerechten, enz.), bij al deze voedingsmiddelen zuurstofloze blootstelling, zoals bij ingeblikte of vacuümverpakte voedingsmiddelen, en met een pH groter dan 4,6. Voorbeelden zijn gevaarlijke levensmiddelen: gepekelde ham, gerookte, ingeblikte vis of groente (onderworpen aan een warmtebehandeling die onvoldoende is om de sporen te doden), enz. De met C. botulinum besmette blikken zijn meestal gebogen, hoewel dit niet voorkomt bij type E.

Het geabsorbeerde toxine bindt zich onomkeerbaar aan de neuromusculaire juncties van motorneuronen, waardoor de afgifte van acetylcholine wordt verhinderd en slappe verlamming of spierzwakte wordt veroorzaakt.

Klinisch wordt de ziekte gekenmerkt door acute slappe verlamming, die meestal begint met bilaterale betrokkenheid van de hersenzenuwen, waarbij de spieren van het gezicht, het hoofd en de keelholte worden aangetast, en vervolgens symmetrisch afneemt om de borstspieren en ledematen aan te tasten. De dood, als die zich voordoet, is te wijten aan ademhalingsstilstand door verlamming van de tong en de faryngeale spieren die de bovenste luchtwegen afsluiten, of door verlamming van het middenrif en de intercostale spieren. Om deze reden moeten patiënten botuline-antitoxine krijgen en is respiratoire intensive care nodig.

Diagnostische tests voor botulisme

Detectie van botulinetoxine in monsters of voedsel zonder kweek (zie aanbevolen monster in het testgedeelte “Door het IVAMI aangeboden test en vereiste monsters”).

Dit wordt aanbevolen bij een patiënt met klinische aanwijzingen voor botulisme.

Detectie van botulinetoxine kan worden uitgevoerd in een vloeistof zoals serum verkregen uit bloed. Het kan ook worden opgespoord uit de resten van voedsel dat is gegeten en dat een geval of een uitbraak van botulisme heeft veroorzaakt. Om de test met behulp van voedselresten uit te voeren, moet een extractfiltraat daarvan worden verkregen. In gevallen van infantiel botulisme of intestinaal botulisme kan de aanwezigheid van toxine in de feces van kinderen of patiënten worden aangetoond, maar het wordt raadzamer geacht een voorafgaande kweek van feces uit te voeren (zie hieronder). Botulisme-toxine kan in elk van de gevallen worden opgespoord door inoculatie bij muizen die verlammingsverschijnselen ontwikkelen, gevolgd door de dood, indien zij met botulinum-toxine zijn geïnoculeerd. Om te bevestigen dat de muizen zijn gestorven aan het geïnoculeerde botulinumtoxine, is een neutralisatietest nodig, die bevestigt dat er botulinumtoxine aanwezig was en het aanwezige type botulinumtoxine identificeert. Deze neutralisatietest wordt uitgevoerd tegenover het geïnoculeerde product (serum van mens of dier, extract van ingenomen voedsel, …) met specifieke antisera van elk type toxine.

Vóór de stap van de neutralisatietest moet de minimale letale dosis (MLD) worden berekend. Zo berekenen we de maximale (hoogste) verdunning die de dood van de geïnfecteerde dieren veroorzaakt, en het geïnoculeerde volume heeft de dood van de dieren bevat een dodelijke minimale dosis (LMD).

Om het type toxine te identificeren, zodra de “Minimale letale dosis” bekend is, wordt dit geconfronteerd met verschillende anti-toxine botulinum type antisera. Deze mengsels zullen in gelijk volume worden geïnoculeerd bij experimentele muizen en degenen die overleven, zijn geïnoculeerd met het mengsel van “minimum letale dosis” plus antiserum tegen een type dat heeft kunnen neutraliseren.

Detectie van toxine in monsters / producten na voorkweek (zie Aanbevolen monster na in de de test aangeboden door IVAMI en benodigde monsters).

Wanneer de bacterie Clostridium botulinum, die het toxine produceert, in het monster kan worden aangetroffen, is het aanbevolen voorafgaand aan de kweek, om het toxine te onderzoeken nadat het monster is gekweekt. Dit is het geval bij uitwerpselen van een patiënt met infantiel botulisme of intestinaal botulisme, de resten van gegeten voedsel waarin de bacterie zich had vermenigvuldigd (bv. conserven in blik), een verdacht voedingsmiddel dat de bacterie zou kunnen bevatten (bv. een opgezwollen conservenblik), een voedingsmiddel onder controle om de aanwezigheid van deze bacterie uit te sluiten (bv, worsten, hammen, blikjes), of andere monsters zoals zoetwaterslib of aquatische mariene sedimenten, enz., uit gebieden waar sterfte bij watervogels is waargenomen.

Tijdens het kweken in het laboratorium, in geschikte kweekmedia, wordt het toxine geproduceerd als er een bacterie is en het verkrijgen van een kweekfiltraat kan nuttig zijn om de aanwezigheid ervan te onderzoeken, waarbij het filtraat bij muizen wordt geïnoculeerd. Als geïnoculeerde muizen worden aangetast, wijst dit op de waarschijnlijke aanwezigheid van Clostridium botulinum in het monster o groei in kweek. De muizen kunnen echter door een andere oorzaak zijn gestorven, zodat vóór het uitbrengen van het verslag moet worden nagegaan of zij werkelijk zijn gestorven doordat zij met botulinum toxine zijn geïnoculeerd.

Om de aanwezigheid van botulinum toxine in de cultuur te bevestigen kunnen neutralisatietests met specifieke antisera voor elk type botulinum toxine (neutralisatietest) worden uitgevoerd, of detectie op de aanwezigheid van Clostridium botulinum genen en het type daarvan in het kweekmedium (moleculaire detectie door PCR).

De neutralisatietest wordt uitgevoerd door het geïnoculeerde monster (cultuurfiltraat) te confronteren met specifieke antisera voor elk type toxine.

Vóór de neutralisatietest moet de minimale dodelijke dosis (MLD) worden berekend. Aldus wordt de (hoogste) maximale verdunning berekend die de dood van de geïnoculeerde dieren veroorzaakt, en het geïnoculeerde volume dat de dood van de dieren heeft veroorzaakt bevat een minimale dodelijke dosis.

Om het type toxine te identificeren, wordt, zodra de “minimale dodelijke dosis” bekend is, de confrontatie van de minimale dodelijke dosis met verschillende typen anti-botulinum sera uitgevoerd. Deze mengsels worden in gelijk volume geïnoculeerd bij experimentele muizen en zij die overleven, zijn geïnoculeerd met het mengsel van “minimale dodelijke dosis” plus antiserum tegen een type dat heeft kunnen neutraliseren.

De moleculaire detectie door PCR vermijdt de tijd die nodig is voor het berekenen van de minimale dodelijke dosis (MLD) en de neutralisatietest.

Detectie van anti-botulinum toxine antilichamen (zie aanbevolen monster na in de sectie Test aangeboden door IVAMI en vereiste monsters)

• Patiënten die behandeld zijn met verdund botulinum toxine, zoals diegenen die botox krijgen voor esthetische of medische behandelingen (bijv. gr. pijn als gevolg van trigeminusneuralgie in het gezicht), om de aanwezigheid van antilichamen op te sporen die de werking ervan verhinderen.

• Patiënten bij wie botulisme bij zuigelingen of volwassenen wordt vermoed en bij wie de bacterie Clostridium botulinum toxine niet in de ontlasting of het serum kon worden aangetoond.

• Gevaccineerde personen die de status van bescherming willen controleren.

Clostridium botulinum toxine is, in zeer hoge verdunningen, door middel van lokale toediening gebruikt voor de behandeling van spastische processen. Deze processen zijn een nuttig geneesmiddel gebleken. Deze processen zijn gewoonlijk chronisch spastisch, zodat het toxine permanent moet worden toegediend. Daarom kan tijdens de behandeling resistentie ontstaan als gevolg van een progressieve immunisatie van de patiënt gedurende de behandeling, in welk geval het effect beperkt zou zijn. Om deze immunisatie op te sporen is een nauwkeurige en gevoelige meting van het bestaan van antilichamen tegen botulinum toxine A en/of B vereist.

De aanvaarde referentiemethode voor het opsporen en kwantificeren van antilichamen tegen botulinum toxine is de neutralisatietest bij muizen (Mouse Neutralization Assay), waarbij een verdunning van botulinum toxine, gekwantificeerd aan de hand van de Lethal Dose 50% voor muizen (DL50), wordt gemengd met verschillende base 2- of base 4-verdunningen van het serum/plasma, en na incubatie elk intraperitoneaal wordt geïnoculeerd bij groepen muizen. De hoogste verdunning van het testserum die de toxiciteit vermindert, komt overeen met de titer van het antilichaam tegen het overeenkomstige botulinumtoxine. Deze verdunning, vergeleken met een internationale standaard, maakt het mogelijk resultaten te verkrijgen in internationale eenheden (IU/mL) (1 IU wordt gedefinieerd als de hoeveelheid antilichaam die 10.000 LD50 van toxines A of B, of 1000 LD50 van type E neutraliseert). De in de tests gebruikte hoeveelheid toxine is een hoeveelheid die geneutraliseerd wordt door 0,02; 0,005 en 0,0125 IU/mL antitoxine voor respectievelijk type A, B en E (Hatheway et al. 1984). Sera die de muizen titer van 1: 4 beschermen worden gerapporteerd als <0.08 IU / ml voor type A, of <0.02 IU / ml voor type B. De test is bewerkelijk, duur en lange duur het uitvoeren, zodat alternatieven zijn gezocht enmzimoinmunoanálisis gebaseerde methoden (ELISA) met behulp van microtiterplaten gecoat met botulinum toxine. De door ELISA verkregen waarden correleren echter soms niet volledig met de neutralisatietest bij muizen.

Vóór de neutralisatietest moet de minimale letale dosis (DLM) van het toxine worden berekend. De berekening van de minimale letale dosis wordt uitgevoerd door basis 10 verdunningen van het kweekfiltraat te maken, de helft te verdunnen met fysiologische zoutoplossing om dezelfde verdunning te verkrijgen als het toxine vermengd met serum of plasma van de patiënt, en elk verdunningsmengsel te enten op laboratoriummuizen. Aldus wordt de (hoogste) maximale verdunning berekend die de dood van de besmette dieren veroorzaakt. De geïnoculeerde hoeveelheid die de dood van de dieren heeft veroorzaakt, bevat een minimale letale dosis (MLD).

Wanneer de minimale letale dosis bekend is, bereken dan de minimale niet-letale dosis (dmnm) die overeenkomt met de minimale hoeveelheid toxine in aanwezigheid van een constante hoeveelheid antitoxine, die de geïnoculeerde muizen niet doodt. Deze hoeveelheid toxine wordt geneutraliseerd door de overeenkomstige eenheden anti-A-antitoxine of anti-B-antitoxine. De minimale niet-letale dosis wordt zo genoemd omdat het de minimale hoeveelheid toxine is die geen dood van de muizen veroorzaakt in aanwezigheid van antitoxine.

Tests aangeboden door het IVAMI en benodigde monsters:

• Botulinumtoxinedetectie bij gevallen of uitbraken van door voedsel overgedragen botulisme bij de mens:

• • Patiëntenserum (ten minste 5 ml) dat het laatst is verkregen voor inoculatie bij muizen en typering van het toxine, als de muizen zijn aangetast.

• • In geval van infantiel botulisme of intestinaal botulisme kan het botulinetoxine worden gedetecteerd in de feces van kinderen/patiënten, maar het is raadzamer om eerst een kweek van de feces te verrichten.

• Opsporing van toxine en/of Clostridium botulinum in geconsumeerde levensmiddelen waarvan wordt vermoed dat zij botulisme veroorzaken, of in levensmiddelen die moeten worden gecontroleerd

• • Monster van het verdachte of gecontroleerde levensmiddel (ten minste ongeveer 100 gram aanbevolen) voor de bereiding van een monster bestemd voor inoculatie met muizen en voor het opsporen van de aanwezigheid van het vooraf gevormde toxine in levensmiddelen, alsook voor het uitvoeren van een kweek om het filtraat te verkrijgen voor het inoculeren van muizen en om te bepalen of er een toxineproducerende bacterie in het monster aanwezig was; Als u alleen voedselresten hebt, is het raadzaam de volledige beschikbare hoeveelheid op te sturen.

• Opsporing van Clostridium botulinum bij infantiel botulisme of intestinaal botulisme

• • Feces bij infantiel botulisme of intestinaal botulisme als gevolg van intestinale kolonisatie (10 g), voor kweek en toxinedetectie in kweekfiltraat door inoculatie van muizen.

• Opsporing van Clostridium botulinum bij wondbotulisme

• • Wondexsudaat bij vermoeden van wondbotulisme, voor kweek- en toxinedetectie in kweekfiltraat door inoculatie met muizen. Als het monster aëroob wordt vervoerd, kan Clostridium botulinum geïnactiveerd zijn; het zou dan handiger zijn een moleculaire test uit te voeren op de aanwezigheid van Clostridium botulinum-genen en, indien positief, het type botulinum-toxine te identificeren door de genen te detecteren die overeenkomen met elk type toxine.

• Opsporing van Clostridium botulinum in monsters van zoetwaterslib of mariene aquatische sedimenten, en andere producten die niet onder de voorgaande punten vallen

• • Monsters van ongeveer 100 g voor het uitvoeren van een kweek voor de groei van Clostridium botulinum en het verkrijgen van een kweekfiltraat voor het enten van muizen.

• Opsporing van antilichamen tegen botulinumtoxine in serum of plasma

• • Serum of plasma (ongeveer 10 ml), om te testen op neutralisatieantilichamen in serum of plasma tegen verschillende toxinen die in het laboratorium beschikbaar zijn. Deze test is van belang om de aanwezigheid van specifieke antilichamen vast te stellen bij mensen die met botulinumtoxine zijn behandeld, bij patiënten bij wie botulisme bij kinderen wordt vermoed, bij volwassenen bij wie de bacterie niet in de ontlasting is teruggevonden, of bij gevaccineerde personen om de beschermingsstatus te controleren. Bij personen die met botulinumtoxine zijn behandeld, moet worden vermeld welk type toxine aan de patiënt is toegediend.

Tijd voor verslag van de resultaten (TAT)

• We kunnen geen exacte tijden geven. Als alleen wordt getest op de detectie van toxine door inoculatie van muizen en het resultaat negatief is, duurt het maximaal een week voordat de resultaten bekend zijn. Als de tests ook het kweken van het monster omvatten, en vervolgens het opsporen van het toxine door inoculatie van een kweekfiltraat van muizen, zou de tijd twee weken zijn. Als een van deze tests muizeninoculatie, extract van een monster of kweekfiltraat, positief waren, moet een neutralisatietest bij muizen worden uitgevoerd om te bevestigen dat het botulinumtoxine is en het type te bepalen door neutralisatietests, is de voltooiingstijd 15 dagen.

• Echte tijd PCR-tests het verslag zijn in 3 of 4 dagen.

Formulier met productkenmerken en gekozen test(s)

• Indien een aanvraag wordt ingediend voor het uitvoeren van tests met het product, moet een brief worden ingediend waarin de productkenmerken en de gekozen tests die met het opgestuurde monster moeten worden uitgevoerd, worden vermeld.

Hoeveelheid monster

• Zie per geval, afhankelijk van het type tests dat door IVAMI wordt aangeboden.

Opslagcondities en verzending van monsters

• De monsters worden verzonden onder de omstandigheden waaronder het monster gewoonlijk wordt aangetroffen, beschermd voor vervoer. In het geval van monsters die kunnen ontbinden omdat ze besmet zijn met bacteriën, of door hun eigen organisch materiaal (bederfelijke waren, sera van dieren of mensen, feces, slib, … …), moeten de monsters bevroren worden bewaard en verzonden, of ten minste onder omstandigheden die koeling tijdens het vervoer garanderen (met de monsterrecipiënt in een doos -uitgehard polystyreen- (witte kurk) met koelverpakkingen bevroren. Opmerking: dit organisme levert op zichzelf geen risico van besmetting door biologische blootstelling op.

Kosten van tests

• Detectie van toxinen in menselijke gevallen/uitbraken van door voedsel overgedragen botulisme

• • Inoculatie van muizen met serum van de patiënt of extract van ingeslikt voedsel ………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………Raadpleeg [email protected]

• • Indien positief, bevestigingstest voor neutralisatie en identificatie van het type toxine …………….. …………………………………………………………………………………………………………..Consult [email protected] .

• Opsporing van toxine en/of Clostridium botulinum in levensmiddelen die zijn geconsumeerd, waarvan wordt vermoed dat zij botulisme veroorzaken, of levensmiddelen die aan controle zijn onderworpen

• Opsporing van Clostridium botulinum in gevallen van infantiel botulisme of intestinaal botulisme

• • Optioneel: Muizeninoculatietest met serum of extract van ingeslikt voedsel ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………Consult [email protected]
  • Aanbevolen. Kweektest, gevolgd door inoculatie van muizen met kweekfiltraat ………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..Consult [email protected]
  • Als de test positief is, bevestigende test voor neutralisatie en identificatie van het type toxine ……………………. …………………………………………………………………………………………………………..Consult [email protected]

• Opsporing van Clostridium botulinum in gevallen van wondbotulisme

• • Kweektest, gevolgd door inoculatie van muizen met kweekfiltraat ……………………. Raadpleeg [email protected]
  • In geval van een positief resultaat, bevestigingstest met het oog op neutralisatie en identificatie van het soort toxine …………….. …………………………………………………………………………………………………………..Raadpleeg [email protected]

• Opsporing van Clostridium botulinum in monsters van slib/zoet water of mariene sedimenten, en andere producten die niet in de vorige rubrieken zijn opgenomen

• • Kweektest, gevolgd door inoculatie van muizen met cultuurfiltraat ……………………. Raadpleeg [email protected]
  • In geval van een positieve test, bevestigingstest voor neutralisatie en identificatie van het type toxine ………………. ………………………………………………………………………………………………………….. Raadpleeg [email protected]

• Detectie van anti-botulinum toxine in serum of plasma (verwijst naar een type antilichaam, dus moet het type toxine aangeven dat aan de persoon is toegediend) ……………………………………………….. Consult [email protected]