De video en podcast hierboven en het artikel hieronder bevatten verschillende informatie. Kijk, luister en lees naar beide om het meeste uit dit bericht te halen!
Een veel voorkomende hoofdklacht in de eerstelijnsgezondheidszorg, spoedeisende hulp, spoedeisende hulp en zelfs in gespecialiseerde klinieken is duizeligheid. De kans is groot dat je als student minstens één patiënt met duizeligheid hebt gezien, als praktiserend clinicus heb je waarschijnlijk een overvloed aan gevallen gezien, en als patiënt heb je misschien wel eens last gehad van deze zorg.
De hoofdklacht van duizeligheid is vaak nogal vaag, en hoeft misschien niet nader onderzocht te worden, maar kan ook een vrij uitgebreide diagnostische evaluatie vereisen. Vandaag is het mijn taak om opties te geven voor de evaluatie van duizeligheid en voor het management.
Als u in de eerstelijnszorg werkt of rouleert, ziet u meer dan de helft van de patiënten die de hoofdklacht duizeligheid hebben.1 De onderliggende oorzaak van de klachten van een patiënt kan een groot aantal dingen zijn. Hieronder volgt een lijst van veel voorkomende oorzaken van duizeligheid, maar deze is zeker niet volledig.
Een enkele etiologie voor duizeligheid blijkt niet meer dan 10 procent van alle gevallen van duizeligheid uit te maken.1 Door de grote variatie aan oorzaken van duizeligheid die een patiënt kan hebben, is het de taak van de arts om snel te bepalen of de onderliggende oorzaak goedaardig is, of dat er sprake is van een meer onheilspellende etiologie die een versnelde workup of overdracht van zorg naar de spoedeisende hulp vereist.
Am Fam Physician. Duizeligheid: Approach to Evaluation and Management. 2017;95(3):154-162. Copyright © 2017 American Academy of Family Physicians.
Eliciting The History
Het is altijd belangrijk om net als bij elke patiënt een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek af te ronden. Vaak kan de informatie die bij de anamnese wordt verkregen, helpen bij het stellen van de diagnose. Relevante vragen kunnen zijn het begin en de duur van de symptomen en triggers (specifieke bewegingen of situaties). Een nieuwer model voor de benadering om de onderliggende etiologie van duizeligheid te bepalen is de TiTrATE methode, die omvat:
- Timing van de symptomen
- Triggers die de symptomen doen optreden
- En gericht onderzoek
Het antwoord op deze vraagstelling en dit onderzoek, plaatst de duizeligheid van een patiënt in een van de drie categorieën: spontaan episodisch, episodisch getriggerd, of continu vestibulair.
Episodische getriggerde symptomen zullen zich vaak presenteren met korte intermitterende periodes van duizeligheid die seconden tot uren duren. De triggers kunnen beweging van het hoofd zijn bij een verandering van lichaamshouding, zoals wanneer men zich omrolt in bed. Episodische getriggerde symptomen zijn vaak gerelateerd aan benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPV).
Spontane episodische symptomen zullen zich vaak presenteren met episodes van duizeligheid die seconden tot dagen duren zonder dat er een specifieke trigger is gevonden. Aangezien er geen bekende triggers zijn, is de voorgeschiedenis vaak de sleutel tot de diagnose. Mogelijke oorzaken zijn vestibulaire migraine, de ziekte van Menière, of psychiatrische aandoeningen zoals angst. Als de symptomen optreden wanneer de patiënt ligt, is de kans groter dat ze vestibulair van oorsprong zijn.
Bij voortdurende vestibulaire oorzaken zullen de symptomen van een patiënt aanhoudend zijn, enkele dagen tot weken duren en kunnen worden veroorzaakt door traumatische of toxische blootstelling. Klassieke symptomen samen met de aanhoudende duizeligheid kunnen misselijkheid, braken, nystagmus, hoofd-beweging intolerantie, en onstabiele gang zijn. Als er geen historische bevindingen zijn van traumatische of toxische blootstelling, dan is de oorzaak hoogstwaarschijnlijk vestibulaire neuritis versus een centrale etiologie. Bij centrale etiologie kunnen echter vaak symptomen aanwezig zijn die door beweging worden uitgelokt.
Een andere veel voorkomende oorzaak van de klacht van duizeligheid is vertigo. Als een patiënt opmerkt dat hij klachten van duizeligheid heeft bij subjectieve zelfbewegingen terwijl hij niet beweegt, kan hij last hebben van vertigo. Vertigo is vaak het gevolg van een asymmetrie in het vestibulaire systeem of een ziekte in het perifere labyrint.
Als de patiënt vertigo beschrijft, moet u vragen naar gehoorverlies, wat zou kunnen wijzen op de ziekte van Menière. Als de duizeligheidssymptomen zich herhalen bij positiewisselingen of bepaalde houdingen, dan moet BPPV worden overwogen. Orthostatische hypotensie kan een andere oorzaak van duizeligheid zijn, waarbij een patiënt symptomatisch wordt bij snelle bewegingen van rugligging naar zitten, van zitten naar staan, of van rugligging naar snel staan.
Medicijnen en duizeligheid
Medicijnen kunnen ook een oorzaak van duizeligheid zijn. In 23 procent van de gevallen bij oudere volwassenen in een eerstelijnsgezondheidszorgomgeving werd melding gemaakt van medicatie of polyfarmacie.1 Het gebruik van vijf of meer medicijnen blijkt het risico op duizeligheid te verhogen. Hieronder staat een tabel met verschillende medicijnen en stoffen die kunnen leiden tot klachten van duizeligheid.
Het lichamelijk onderzoek
Er dient een volledig lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd, met bijzondere aandacht voor de neurologische, cardiovasculaire en HEENT-onderzoeken. De bloeddruk moet worden gemeten, evenals de orthostatische vitale functies. Orthostatische hypotensie wordt gediagnosticeerd wanneer de systolische bloeddruk met ten minste 20 mmHg daalt, de diastolische bloeddruk met ten minste 10 mmHg daalt, of de polsslag met 30 spm is toegenomen na een minuut lang van rugligging naar staan.
De loop-, evenwichts-, en Romberg-tests van de patiënt moeten worden uitgevoerd. Degenen met een onvast looppatroon moeten worden beoordeeld op perifere neuropathie. Als de Romberg test positief is, suggereert dit een afwijking aan de proprioceptie receptoren of de paden van proprioceptie.1
Het gebruik van het HINTS onderzoek kan helpen bij het bepalen van een mogelijk zorgwekkende centrale etiologie versus een minder onheilspellende perifere oorzaak van duizeligheid. HINTS staat voor: Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew.
Head impulse is tested with the patient sitting, then thrusting the head 10 degrees to the right, and then to the left while the patient is focusing on the provider’s nose. Als een snelle oogbeweging in beide ogen wordt waargenomen, is de etiologie waarschijnlijk perifeer. Als er geen oogbeweging wordt gezien, is de etiologie waarschijnlijk centraal.
Nystagmus wordt getest door de patiënt de vinger van de hulpverlener te laten volgen met de ogen naar links en rechts. Unidirectionele horizontale nystagmus die erger wordt wanneer de patiënt in de richting van de nystagmus kijkt, is het meest consistent met een perifere oorzaak. Als er spontane nystagmus is die verticaal of torsioneel is of die verandert met de richting van de blik, is dit het meest consistent met een centrale etiologie.
Test van scheefheid wordt getest door de patiënt te vragen recht vooruit te kijken en vervolgens elk oog te bedekken en te ontbloten. Verticale deviatie van het bedekte oog na het ontbloten is een abnormale bevinding, en kan in verband worden gebracht met een centrale etiologie of betrokkenheid van de hersenstam.
Een ander lichamelijk onderzoek dat moet worden verricht bij de beoordeling van duizeligheid is de Dix-Hallpike manoeuvre. Als er een voorbijgaande opwaartse of torsionele nystagmus optreedt tijdens de manoeuvre, is dit diagnostisch voor BPPV als de timing en de trigger consistent zijn met BPPV. Als een patiënt positieve resultaten heeft bij de Dix-Hallpike-test, maar geen timing of kenmerken van BPPV vertoont, moet de beoordeling voor een centrale etiologie worden voltooid.
Sommige patiënten die zich presenteren met klachten van duizeligheid zullen geen laboratoriumonderzoek nodig hebben. De meeste patiënten zullen echter een comorbiditeit hebben, zoals diabetes, hypertensie of hartaandoeningen, waardoor testen zoals een CBC, CMP, TSH, UA en EKG nodig kunnen zijn. Andere tests die op basis van de voorgeschiedenis en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek moeten worden overwogen, zijn een drugsscreening in de urine, BNP, magnesium, vitamine D, vitamine B12, foliumzuur, echocardiogram, Holtermonitor, echografie van de halsslagader, of cardiale stresstests.
Reguliere neurobeeldvorming is in de meeste gevallen van duizeligheid niet geïndiceerd. Als er echter neurologische testafwijkingen zijn bij onderzoek of asymmetrisch gehoorverlies, moet een CT-scan of MRI worden gemaakt om te beoordelen op cerebrovasculaire aandoeningen. Als er sprake is van duizeligheid, met gehoorverlies en normale beeldvormende resultaten, dan suggereert dit de ziekte van Meniere.
Blijf op de hoogte van het volgende artikel waarin specifieke diagnoses en behandelingen van duizeligheid zullen worden besproken.