Subjectief (Intake patiënt)

Patiënten kunnen zich om verschillende redenen in de kliniek melden met voet- en enkelproblemen, waaronder pijn, zwelling, vervorming, stijfheid, instabiliteit en/of abnormaal lopen.

Intake patiënt

• Geschiedenis van de klacht:
  • Acuut trauma? Verraderlijk begin? Specifiek mechanisme van verwonding (indien van toepassing)?

Speciale vragen (regiospecifiek historisch onderzoek)

• Aanwezigheid van rug- of beenpijn? Is de pijn in een dermatomale regio (d.w.z. pijn in de voet en enkel kan vanuit de rug worden verwezen)
• Aanwezigheid van heup- of kniepijn (d.w.z. pijn in de enkel kan vanuit de heup worden verwezen of biomechanisch door de enkel worden beïnvloed)
• Soort schoenen, inclusief slijtagepatroon, ouderdom en goed ontwerp?

Aanvullende informatie

• Medische voorgeschiedenis (PMH): reeds bestaande medische aandoeningen?
• Drugshistorie (DH): relevante medicatie?
• Sociale voorgeschiedenis (SH): werk/sport/hobby’s beïnvloed?

Onderzoek

• Radiologische overwegingen: eventuele eerdere röntgenfoto’s of andere medische beeldvorming?
• Andere onderzoeken: recente bloedtesten?

Red Flags

Red flags zijn tekenen en symptomen die in de anamnese en het klinisch onderzoek van de patiënt worden aangetroffen en die kunnen wijzen op ernstige pathologie. Indien ernstige pathologie wordt vermoed, is onmiddellijke doorverwijzing naar een arts aangewezen en moet uw bezorgdheid worden genoteerd.

Red flags specifiek voor evaluatie van de voet en/of enkel zijn onder meer:

• Bilaterale pinnen en naalden of gevoelloosheid in het onderste lidmaat (LL)
• Darm- en blaasfunctiestoornissen (d.w.z., patiënt kan zichzelf niet voelen bij het naar het toilet gaan)
• Incontinentie
• Paresthesie in de liesstreek
• Verlies van impulsen in de LL (vasculaire compromis)
• Obvious deformity
• Positive Babinski sign

Als ernstige pathologie niet evident is, maar de symptomen van de patiënt ernstiger zijn dan verwacht, kan advies van een ervaren therapeut over de vraag of een verwijzing naar de A&E op zijn plaats is, nuttig zijn. Er zij op gewezen dat het mechanisme van het letsel een belangrijke overweging is. Bijvoorbeeld, als er een kracht werd uitgeoefend via het been, welke kracht was dat dan en was het genoeg om te resulteren in een breuk van het scheenbeen of het dijbeen? Verlies van bloedvaten in de voet kan wijzen op een vasculaire aandoening.

Klinische redenering – Wat vertelt de voorgeschiedenis u?

Het verzamelen van waardevolle informatie tijdens de voorgeschiedenis geeft de clinicus aanwijzingen over welke structuur waarschijnlijk is aangetast, wat het lichamelijk onderzoek verder stuurt. Het mechanisme van het letsel is uiterst belangrijk omdat het informatie verschaft over welke krachten door welke structuur zijn gegaan, en in welke richting. Dit zal verder waardevolle informatie verschaffen over welke weefsels/structuren waarschijnlijk uitgerekt of beschadigd zijn (d.w.z. een valguskracht kan wijzen op een verstuiking van het deltaspierband, terwijl een varuskracht kan wijzen op letsel aan het anterior tala-fibular ligament (ATFL) en/of calcaneofibular ligament (CFL)).

De lage rug, als bron van enkelpijn, moet worden uitgesloten (tenzij er een duidelijk mechanisme van letsel aan de enkel is), omdat de enkel een verwijzende plaats van pijn kan zijn voor deze beide gebieden. Onmiddellijke zwelling en bloeduitstorting duiden meestal op een aanzienlijk trauma en kunnen röntgenfoto’s vereisen om breuken uit te sluiten of een MRI om de integriteit van de ligamenten te onderzoeken.

De bij de anamnese verzamelde informatie moet de clinicus een werkhypothese verschaffen waarmee hij bij het objectieve onderzoek rekening kan houden. Het lichamelijk onderzoek zal worden gebruikt om de werkhypothese te bewijzen of te weerleggen.

Objectief

Het objectief onderzoek levert kwantificeerbare maatregelen op om uit te sluiten welke structuren betrokken zijn en om na de behandeling opnieuw te evalueren om de vooruitgang/verslechtering te volgen.

Algemene observatie (bij staan)

• Postuur – voethouding, booghouding
• Bewegingspatronen – kuitflexibiliteit (zonder subtalair gewricht/middenvoetinzakking), zie functionele tests voor andere
• Gait Analysis – normaal, lopen op binnen- en buitenzijde van voeten, hak- en teen-lopen, tandem, lopen (vooral als lopen een verergerende factor is)

Functionele tests

• Kleine kniebuiging
• Zitten om te staan
• Squat
• Double heel raise
• Jump
• Enkele beenstand
• Enkele kniebuiging
• Enkele hielheffing
• Hop
• Lopen
• Sterexcursie Balanstest

Inspectie &Palpatie

Inspectie

• Afwijkingen: eeltknobbels, hamertenen, klauwtenen, eelt etc.
• Effusie
• Spierafbraak

Palpatie

• Gewrichtslijnen
• Mediale en laterale ligamenten
• Achillespees, peronei en andere extrinsieke spieren

Neurologische beoordeling

Indien neurologische pathologie of verwijzing van de lumbale wervelkolom wordt vermoed, moet een neurologische beoordeling worden uitgevoerd.

Reflexen

• Patella Ligament (L3/L4)
• Achilles Tendon (S1/S2)

Dermatomes

• L1 tot S4

Myotomen

• L2 -. Heup flexie
• L3 – Knie extensie
• L4 – Dorsiflexie
• L5 – Grote teen extensie OF 4 kleinere tenen extensie
• L5/S1 – Knie flexie
• S1 – Plantair flexie OF voet eversie
• S2 – Teen flexie

Andere neurologische tests:

• Plantaire respons (ook bekend als de Babinski respons)
• Clonus

Vasculaire beoordeling

Als een gecompromitteerde circulatie wordt vermoed, moet de clinicus palperen om de pulsen van de dorsalis pedis slagader te beoordelen. De toestand van het vasculaire systeem kan ook worden beoordeeld aan de hand van de reactie van de symptomen op afhankelijkheidsposities en elevatie van de onderste ledematen.

BEWEGINGstests

• Volledige AROM + overdruk om de lendenwervelkolom, heup en knie vrij te maken
• AROM + overdruk & PROM: enkel, subtalair gewricht, middenvoet, voorvoet en tenen
• Specifieke gewrichtsmobiliteit: test elk individueel gewricht met een glide en vergelijk met contralaterale zijde en met normale waarden
• Spierkracht en -lengte van de onderste ledematen: Specifiek spieren van de kuit, bilspieren, TFL en andere heupflexoren proximaal
• Als betrokkenheid van de lumbale wervelkolom wordt vermoed, voer passieve tussenwervel mobilisaties uit (PA spinous processes & PA transverse processes)

Speciale Tests

Speciale tests worden gebruikt om de werkhypothese te bewijzen of te weerleggen, alsook om disfunctionele structuren/weefsels te identificeren. Zij omvatten het volgende:

• Ottawa enkel regels (om te bepalen of röntgenfoto’s geïndiceerd zijn om fractuur uit te sluiten)
• Enkelband stress tests
• Talar tilt test
• Anterieure schuiflade van de enkel
• Eversie stresstest
• Spiertesten (ter beoordeling van het functioneren van de intrinsieke & extrinsieke spieren)
• Silfverskiöld test
• Squeeze test
• Windlass test
• Impingement teken enkel
• Naviculaire valtest

Biomechanische evaluatie

Een beoordeling van de voet kan worden gebruikt om het voettype te classificeren en om mogelijke etiologische factoren in verband met letsel te identificeren, zodat therapeutische interventies correct kunnen worden voorgeschreven.

Details vindt u op de pagina Biomechanische beoordeling van de voet en enkel.