PDF of Nutrition 0811

De medische gemeenschap is al sinds de jaren 1600 geïnteresseerd in intraveneus toegediende voeding; betrouwbare bronnen van IV-voedingsstoffen werden echter pas in de jaren 1960 ontwikkeld. Toen Stanley Dudrick als jonge stagiair worstelde om patiënten te redden die niet oraal of via sondevoeding konden worden gevoed, wijdde hij zich aan het vinden van een manier om patiënten zonder functioneel spijsverteringskanaal van voedingsstoffen te voorzien.1 Hij was in staat om aan te tonen dat intraveneuze voeding de groei en ontwikkeling van beaglepuppy’s kon ondersteunen. Hij bleef zijn voedingsoplossing verfijnen en begon deze intraveneus toe te dienen aan geselecteerde menselijke patiënten.1

Een andere uitdaging was het vinden van een geschikte veneuze toegang voor het toedienen van de hypertone voeding. Dudrick ontdekte dat door het dichtschroeien van de subclavische vene de voedingsstoffen snel konden worden verdund in het centrale veneuze systeem, waardoor de kans op trombotische complicaties afnam. In 1968 ontsloeg Dudrick een 36-jarige patiënt met een niet functionerend maag-darmkanaal naar huis met zijn nieuw ontwikkelde IV-voedingsondersteuning. De patiënte had uitgezaaide eierstokkanker in het eindstadium; zij zou echter waarschijnlijk eerder sterven door uithongering dan door voortschrijding van de ziekte. De thuisvoedingsondersteuning verlengde haar levensverwachting en verbeterde haar levenskwaliteit.

De ontwikkeling van parenterale voeding (PN) maakte een einde aan een lang gekoesterde overtuiging dat het toedienen van voeding volledig via de aderen onmogelijk, onpraktisch of onbetaalbaar was. De mogelijkheid om patiënten zonder functioneel spijsverteringskanaal van voedingsstoffen te voorzien, heeft uiteindelijk levens gered die anders aan ondervoeding verloren zouden zijn gegaan.

Vroegere PN-formules bestonden uit dextrose en eiwithydrolysaten van caseïne of fibrine, die later werden vervangen door kristallijne aminozuren. Intraveneuze lipide-infusies waren pas in de jaren 1970 beschikbaar. In de jaren tachtig werden IV-lipide-emulsies een bron van calorieën. Tegelijkertijd keurde de FDA totale parenterale voeding (TPN) goed, een mengsel van vetemulsies gecombineerd met andere voedingsstoffen in één mengsel. Vandaag is PN een complex mengsel van tot 40 verschillende chemische stoffen of nutriëntencomponenten. Zoals bij elke complexe formulering kunnen er stabiliteits- en compatibiliteitsproblemen optreden. Onjuiste samenstelling of verontreiniging kan leiden tot schade of zelfs overlijden. Complicaties van PN zijn onder meer veneuze katheterinfecties, hepatobiliaire aandoeningen en glucosestoornissen. Complicaties kunnen tot een minimum worden beperkt door zorgvuldige selectie van de patiënt. In dit artikel wordt ingegaan op de voedingswaarde van PN en het gebruik ervan in de oncologie.

ENTERAL VS PARENTERAL NUTRITION

Specialized nutrition support (SNS) is beschikbaar in twee vormen: parenterale voeding en enterale voeding. Beide vormen worden gebruikt om ondervoeding te voorkomen bij patiënten die anders niet in staat zijn om via de orale weg aan de geschatte voedingsbehoeften te voldoen.

Patiënten met een risico op ondervoeding die kandidaat zijn voor SNS ervaren een onvrijwillig gewichtsverlies van meer dan 10% over een periode van 2 tot 3 maanden, wegen minder dan 75% van zijn of haar ideale of gebruikelijke gewicht, en laboratoriumtestresultaten wijzen op een prealbumine van minder dan 10 mg/dL, of hebben een geschiedenis van inadequate orale inname gedurende meer dan 7 dagen.

Enterale voeding verschaft de nodige voedingsstoffen aan patiënten met een goed functionerend spijsverteringskanaal, maar die voedingsstoffen niet oraal kunnen innemen. Enterale voeding houdt in dat een voedingssonde rechtstreeks in het maagdarmkanaal wordt ingebracht om vloeibare voeding te geven via pomp-, bolus- of zwaartekrachtvoeding. Deze methode wordt aanbevolen voor patiënten bij wie de toegang tot het maagdarmkanaal geen trauma veroorzaakt.

Parenterale voeding geeft patiënten intraveneus de benodigde voedingsstoffen, waarbij een niet-functioneel maagdarmkanaal wordt omzeild. De PN-formule levert energie, vocht en diverse geneesmiddelen via een perifere of centrale veneuze toegang. PN wordt aanbevolen voor patiënten die ondervoed kunnen raken of ondervoed zijn en die niet in aanmerking komen voor enterale voeding. Parenterale voeding mag niet routinematig worden gebruikt bij patiënten met een intact spijsverteringskanaal. PN wordt in verband gebracht met meer infectieuze complicaties, behoudt de functie van het maagdarmkanaal niet en is duurder dan enterale voeding.

INDICATIES VOOR PARENTERALE VOEDING

De richtlijnen van de American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) suggereren dat patiënten die niet genoeg kunnen, mogen of willen eten om een adequate voedingstoestand te handhaven en die mogelijk ondervoed zullen raken, geschikte kandidaten zijn voor PN.2 Deze patiënten hebben gefaald bij proeven met enterale voeding waarbij postpylorische sondes zijn geplaatst. PN is ook geïndiceerd voor patiënten met het syndroom van de korte darm, vooral als er na de operatie minder dan 150 cm dunne darm overblijft, en GI-fistels, behalve als de enterale toegang distaal van de fistel kan worden geplaatst of als de volumeproductie minder dan 200 ml/dag is. Kritiek zieke patiënten die geen enterale voeding kunnen krijgen en die langer dan 4 tot 5 dagen niets-by-mond zullen krijgen, komen in aanmerking voor PN. Het wordt ook geïnitieerd bij kankerpatiënten met behandelingsgerelateerde symptomen die de orale inname beïnvloeden (bijv. mucositis, stomatitis, oesofagitis) als de symptomen langer dan 7 dagen aanhouden (tabel 1). Parenterale voeding wordt niet goed verdragen bij ernstige hyperglykemie, azotemie, encefalopathie, hyperosmolariteit en ernstige elektrolyten- en vochtonevenwichtigheid, en moet worden ingehouden totdat verbetering wordt waargenomen.

MACRONUTRIËNT SAMENSTELLING

Koolhydraten zijn de primaire energiebron voor het menselijk lichaam. De hersenen en de zenuwweefsels, de erytrocyten, de leukocyten, de ooglens en het niermerg hebben glucose nodig of gebruiken het bij voorkeur. De basis van alle PN-oplossingen zijn koolhydraten, meestal dextrose-monohydraat. Dextrose levert 3,4 kcal/kg en is verkrijgbaar in concentraties van 5% tot 70%, waarbij hogere concentraties vooral worden gebruikt voor patiënten met vochtbeperkingen.

Eiwit is nodig om de celstructuur, het weefselherstel, de immuunafweer en de skeletspiermassa in stand te houden. Eiwit wordt geleverd in de vorm van kristallijne aminozuren in een concentratie variërend van 3% tot 20%. Aminozuren leveren 4 kcal/kg.

Aminozuuroplossingen zijn gewoonlijk een fysiologisch mengsel van zowel essentiële als niet-essentiële aminozuren. Ziektespecifieke aminozuuroplossingen zijn beschikbaar en worden voornamelijk gebruikt voor nier- en leveraandoeningen. Patiënten met een afnemende nierfunctie die nog niet voor dialyse in aanmerking komen, lopen het risico van accumulatie van ureumstikstof wanneer zij met niet-essentiële aminozuren worden geïnfundeerd. Deze patiënten krijgen alleen essentiële aminozuren. Patiënten met ernstige hepatische encefalopathie kunnen baat hebben bij vertakte-keten aminozuren (BCAA’s). BCAA’s worden voornamelijk in de spieren geoxideerd, in plaats van in de lever, waardoor de levermetabole routes behouden blijven in geval van leverfalen. In het algemeen bieden ziektespecifieke aminozuuroplossingen een onvolledig aminozuurprofiel en mogen niet langer dan 2 weken worden gebruikt.

Lipiden in olie-in-water emulsieconcentraties variërend van 10% tot 30% leveren vetten in PN. Lipidenoplossingen die momenteel in de Verenigde Staten verkrijgbaar zijn, bevatten triglyceriden met lange keten (LCT) in de vorm van soja- of saffloerolie, eifosfolipiden als emulgator, water, en glycerol om een isotone oplossing te creëren.

Inclusie van lipiden in IV-voeding voorkomt een tekort aan essentiële vetzuren (EFA). Oplossingen die tot 4% van de totale calorieën uit linolzuur of 10% van de totale calorieën uit emulsies op basis van saffloerolie leveren, voldoen aan de dagelijkse behoefte aan EFA. Patiënten die PN zonder lipiden krijgen, meestal degenen met een ei-allergie, moeten worden gecontroleerd op een tekort aan EFA. Overmatig haarverlies, slechte wondgenezing, droge en schilferige huid, en laboratoriumuitslagen voor een trieen:tetraeenverhouding van meer dan 0,2 zijn indicatoren van een tekort aan EFA. Bij patiënten met een allergie voor eifosfolipiden kan olie op de huid worden aangebracht om een tekort aan EFA te voorkomen. De aanbevolen dosering is 2 tot 3 mg/kg/d saffloerzaadolie gedurende 12 weken.

Van de uitgave van 01 augustus 2011 van Oncology Nurse Advisor