Laterale voetpijn kan gepaard gaan met problemen aan de laterale of mediale voet. Als er sprake is van een probleem aan de mediale zijde van de voet, kan uw patiënt vaak ook melden dat hij of zij al lange tijd pijn heeft aan de laterale zijde van de voet en de enkel. Hier is een veel voorkomende bevinding die ik in mijn praktijk zie en die u kan helpen bij de diagnose en behandeling van laterale voetpijn.
Een 58-jarige vrouw heeft chronische pijn in het laterale aspect van haar rechtervoet. Ze heeft de pijn al zes maanden en zegt dat het de laatste een tot twee maanden erger is geworden. Ze heeft onlangs haar activiteitenniveau verhoogd met meer liefdadigheidswerk en heeft daardoor meer pijn in de laterale voetregio gekregen. Vóór deze toegenomen activiteit bracht de patiënte het grootste deel van haar tijd in haar tuin door op haar knieën en had zij haar activiteit de afgelopen jaren beperkt vanwege periodieke pijn in de voetholte.
Hoewel zij een familiegeschiedenis van platvoetproblemen opmerkt, zegt de patiënte dat niemand in haar familie dezelfde problemen heeft gehad als zij met lopen. De patiënte zegt dat de pijn alleen optreedt bij het lopen en afneemt met rust. Ze heeft niets gevonden dat haar helpt tegen de pijn, hoewel ze opmerkt dat bepaalde schoenen comfortabeler zijn dan andere. Ze meldt ook periodieke pijnscheuten aan de laterale voet en heeft zwakte van de hele voet in verband met haar lage voetbogen.
De patiënte is een gezonde, slanke vrouw zonder noemenswaardige medische voorgeschiedenis. Ze neemt alleen oestrogeen en vitamines. Ze heeft twee kinderen gekregen met regelmatige geboorte en geen andere chirurgische voorgeschiedenis.

Wat is de differentiële diagnose?
1. Sinus tarsi syndroom
2. Arthritis van de middenvoet of achtervoet
3. Stressfractuur van de hiel
4. Plantaire fasciitis
5. Tendonitis/peesscheur

Wat het onderzoek uitwijst
Vasculair en neurologisch onderzoek zijn normaal. Er is geen verlies van gevoel aan de voet en het dermatoomgevoel is grosso modo normaal. Er is wat pijnscheut te zien aan de laterale zijde van het subtalaire gewricht in de regio van de sinus tarsi. Deze pijn straalt uit naar de mediale sinus tarsi, wat bij onderzoek de meest pijnlijke plek lijkt te zijn.
Er is licht oedeem van de laterale sinus tarsi met een lichte toename van oedeem van de peroneus pezen in de regio van de sinus tarsi. De patiënte heeft grosso modo een normale huidskleur zonder verkleuringen of ulceraties.
Ze heeft wel een equinus met -5 graden dorsiflexie met gestrekte knie en 10 graden dorsiflexie met gebogen knie. Er is ook zwakte van de tibialis posterior spier, die moeilijk te onderzoeken is door anterior tibiale substitutie tijdens het testen. Aan de laterale voet is er milde peroneus spasme die de voet in een geproneerde positie houdt. De peroneuspezen zijn pijnlijk bij palpatie op het laterale aspect van de distale fibula posterior. Alle andere spiergroepen zijn grosso modo intact in kracht en functie.
De achtervoet is licht stijf bij bewegingsuitslag van het subtalaire gewricht. Het subtalaire gewricht is niet pijnlijk bij bewegingsuitslag en er is geen crepitus. Ik zag een toename in de beweging van de achtervoet met verminderde peroneus spasme nadat de patient zich ontspande. Ze heeft ook toegenomen middenvoet beweging met toegenomen beweging van het subtalaire gewricht. Er is geen pijn of crepitus in de gewrichten van de middenvoet ter hoogte van het midtarsale gewricht.
Gewichtdragend onderzoek van de voet toont een ernstige hielvalgus met peroneus spasme. Er is een boogverzakking met lichte abductie van de voorvoet ter hoogte van het midtarsale gewricht. De aangedane voet vertoont een grotere valgus en booginstorting dan de andere voet. Na de patiënt gevraagd te hebben een bilaterale hielverhoging te doen, merkte ik een zeer zwakke hielverhoging op waarbij de hiel in lichte valgus bleef zonder varus te vertonen. De enkelvoudige hielverhoging is negatief bij het testen.
Radiografieën tonen een mediale booginstorting ter hoogte van het naviculo-cunieform gewricht met een valgus hiel en daaropvolgende daling van de calcaneushoogte. De röntgenfoto’s tonen ook een adductieve talus met unroofing bij het talonaviculaire gewricht, en minimale degeneratieve veranderingen van de achtervoet zonder tekenen van stressfractuur of grove fractuur.

Diagnostische antwoorden
De combinatie van bevindingen bij onderzoek en röntgenfoto’s is voldoende om grove artritische veranderingen of degeneratieve gewrichtsaandoeningen die de symptomen veroorzaken, uit te sluiten. Hoewel er milde degeneratieve veranderingen in de achtervoet kunnen zijn, zijn deze leeftijdsgebonden en geen deel van het probleem.
De combinatie van onderzoek en röntgenfoto’s is ook voldoende om een stressfractuur van de calcaneus uit te sluiten. Hoewel dit misschien nog in uw achterhoofd zit, is een goede test om in de hiel te knijpen en te kijken of er pijn is. Ook het gebruik van een stemvork is een goede test. Als u nog steeds aan een stressfractuur twijfelt, kunt u een MRI of botscan laten maken om dit uit te sluiten.
Het is vrij zeker dat het sinus tarsi syndroom en de tendonitis van de peroneuspezen secundair zijn aan een ander probleem. De peroneus spasme en sinus tarsi symptomen in combinatie met een ingezakt voetgewelf en valgus van de hiel zouden de mogelijkheid van een tibialis posterior pees dysfunctie moeten oproepen.
In het geval van een chronische tibialis posterior pees dysfunctie, zie je een laterale deviatie van de voorvoet ter hoogte van het midtarsale gewricht met valgus van de hiel en mogelijke peroneus spasme gecombineerd om te resulteren in sinus tarsi en laterale kolom pijn. Het proces is te vergelijken met het besturen van een paard. Als je aan een van de twee teugels trekt, draait het paard naar de teugel waaraan getrokken wordt. Bij een disfunctie van de achterste tibialispees, functioneert de achterste tibialispees niet om het gewelf te ondersteunen of de trek van de peroneuspezen tegen te gaan. Omdat de peroneus zonder beperking aan de voet blijft trekken, ontstaat er een valgus van de hiel en abductie van de voorvoet. Dit veroorzaakt uiteindelijk spasme van de overbelaste peroneus en sinus tarsi klachten. Het laatste stadium van een niet functionerende tibialis posterior pees is stijfheid van het achtervoet complex.
De voet van deze patiënt is in spasme, maar er is nog steeds gewrichtsmobiliteit zodra de peroneuspezen ontspannen zijn. Indien onbehandeld, kan de stijfheid leiden tot een meer drastische operatie, zoals artrodese, in plaats van het uitvoeren van een mogelijke osteotomie nu om de voetstand te corrigeren.
Verder onderzoek is noodzakelijk voor de behandeling. Het verkrijgen van een MRI is ideaal omdat het de sinus tarsi regio en de tibialis posterior pees laat zien en fractuur of stress fractuur van de calcaneus helpt uit te sluiten. In dit geval had de patiënt een longitudinale scheur van de tibialis posterior pees. Bovendien was er een verhoogd signaal in de sinus tarsi en tendonitis van de peroneuspezen.

Diagnose en behandeling
Het bepalen van de juiste behandeling voor deze patiënte kan moeilijk zijn. Zij is immers op een leeftijd (58 jaar) waar twee tot drie maanden geen gewicht dragen niet gemakkelijk is of zelfs maar mogelijk. Ze is echter jong genoeg om baat te hebben bij een eventuele operatie om haar voetpositie te corrigeren.
De beste behandeling is het uitvoeren van een kuur fysiotherapie om de peroneus spasmen te verminderen en de voetpositie te ontspannen. Daarna kunt u een Richie-stijl brace gebruiken en de patiënte naar loopfysiotherapie sturen. Dit zal helpen de symptomen te verlichten en kan ervoor zorgen dat zij zich veel beter voelt.
Hoe dan ook, ik zou de tijd nemen om met deze patiënte in detail te spreken over een reconstructie. In de huidige maatschappij is een 58-jarige jong en heeft nog een groot deel van het leven voor zich. Op dit ogenblik kan een reconstructie een beperkte artrodese of meerdere osteotomieën vereisen in combinatie met een peesverplaatsing naar het tibialis posterior en een verlenging van de achillespees met een gastrocnemius recessie. Na verloop van tijd zal artrodese de enige optie zijn en de leeftijd van de patiënt laat misschien geen ideale resultaten toe, als de aandoening nog vijf tot tien jaar onbehandeld blijft.
Ik geloof dat het het beste is de patiënt op dit moment operatief te behandelen om toekomstige complicaties te voorkomen. Hoewel bracing kan helpen, wordt dit op de lange termijn niet goed verdragen, en de meeste patiënten zullen de bracing niet levenslang aanhouden.
Wat standaard is en een must in al deze gevallen, is het verminderen van de trekkracht van de achillespees door middel van een gastrocnemius- of achillespeesverlenging. In de meeste gevallen is het ook noodzakelijk om een primaire reparatie of peesverplaatsing uit te voeren om de tibialis posterior pees te herstellen.
Het spreekt voor zich dat het type chirurgische ingreep zal variëren, afhankelijk van de arts en de precieze aard van de voetmisvorming van de patiënt.
Dus vergeet niet om de patiënt, de hele voet en enkel in overweging te nemen alvorens een probleem te behandelen zonder duidelijke aanwijzing van de primaire oorzaak van dat probleem.

Dr. Baravarian is een assistent klinisch professor in de afdeling Chirurgie / Afdeling Podiatric Surgery van de UCLA School of Medicine. Zijn email adres is [email protected].