PATIËNT PRESENTATIE

Een 32-jarige man met een medische voorgeschiedenis van recidiverend T12-L1 linkszijdig schwannoom presenteerde zich met een 1-jarige voorgeschiedenis van een gehyperpigmenteerde laesie in het midden van de onderrug (Figuren 1 en 2, van links naar rechts). De patiënt verklaarde dat hij ernstige rugpijn had die in verband werd gebracht met het schwannoom en dat hij elke avond een verwarmingskussen gebruikte voor verlichting gedurende ten minste 8 uur. De hypergepigmenteerde laesie is nu en dan pruritiserend maar niet pijnlijk.

DIAGNOSIS: ERYTHEMA AB IGNE

Erythema ab igne werd door de Duitse dermatoloog Abraham Buschke voor het eerst beschreven als ‘hitze melanose’, wat melanose door hitte betekent.1 De aandoening wordt ook wel ephelis ignealis,2 hittegeïnduceerde circumscripte dermale melanose,3 livedo reticularis e calore2 of geroosterde huidsyndroom genoemd.4 Erythema ab igne wordt gekenmerkt door netvormige, erythemateuze macules die zich vervolgens ontwikkelen tot hypergepigmenteerde vlekken.4
Epidemiologie

Erythema ab igne is gemeld bij zowel jonge als oudere personen.3 De aandoening is echter vaker waargenomen bij oudere personen en patiënten met hypothyreoïdie. Vrouwen blijken een hogere incidentie van erythema ab igne te hebben dan mannen. De potentiële erythema ab igne-inducerende warmtebron varieert afhankelijk van de leeftijd van de patiënt; jongere patiënten kunnen laesies ontwikkelen als gevolg van contact met draagbare elektronische apparaten, terwijl ouderen eerder laesies ontwikkelen door herhaalde en langdurige blootstelling aan ruimteverwarmers.1,5-6
Clinische presentatie

Derm DXErythema ab igne is afgeleid van de Latijnse term ‘ab ignis’, wat ‘van vuur’ betekent. Langdurige of herhaalde blootstelling aan vuur of andere bronnen van thermische straling kan leiden tot de ontwikkeling van deze aandoening. De klinische presentatie van erythema ab igne bestaat uit netvormig erytheem, hyperpigmentatie, schilfering en teleangiëctasieën in het getroffen gebied.3,6 Zie figuur 1.

Erythema ab igne komt meestal voor op de buik, benen en/of onderrug als in elkaar grijpende banden met mild erytheem. In zeldzame gevallen kan erythema ab igne gepaard gaan met bulleuze laesies.7 De laesies worden uiteindelijk donkerder en verschijnen als bruine netvormige banden na chronische blootstelling aan hitte. Zie figuur 2. De huidlaesies zijn gewoonlijk asymptomatisch; branderigheid en pruritus kunnen echter voorkomen.3,5,7
Clinische gevolgen

Permanente hyperpigmentatie is vaak het gevolg van de chronische blootstelling aan infraroodstraling. Ook kunnen dysplastische keratinocyten ontstaan in de erythema ab igne laesies. Er is gesuggereerd dat infraroodstraling veranderingen in de epidermis kan veroorzaken op een soortgelijke manier als ultraviolet licht. Mogelijk kan kwaadaardige transformatie van de abnormale epitheelcellen optreden. Er is inderdaad gemeld dat Merkelcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom zich ontwikkelen in erythema ab igne laesies.8
Pathologie

De pathologische veranderingen van erythema ab igne zijn afhankelijk van de leeftijd van de laesie. Een huidbiopsie voor evaluatie wordt meestal niet uitgevoerd, omdat de diagnose van erythema ab igne meestal kan worden vastgesteld op basis van de morfologie van de laesie en de bijbehorende klinische voorgeschiedenis. Bij histologisch onderzoek kunnen vroege laesies grensvlakdermatitis en necrotische keratinocyten in de epidermis vertonen met papillair oedeem, perivasculaire lymfocyten, verdikking van elastische vezels en vasodilatatie in de dermis. Chronische laesies kunnen veranderingen vertonen die wijzen op een post-inflammatoire, pigmentaire verandering, gekenmerkt door melanofagen in de papillaire dermis. Studies hebben ook gefragmenteerde collageenbanden en een verlies van collageen type IV van het basaalmembraan aangetoond in erythema ab igne laesies.3,9

Differentiële diagnose

Vasculaire aandoeningen zoals livedo reticularis en vasculitis kunnen zich presenteren met laesies die lijken op erythema ab igne. De diagnose erythema ab igne kan worden vermoed op basis van de klinische verschijning van de laesie en wordt bevestigd door het ophelderen van een voorgeschiedenis van chronische blootstelling aan hitte. De diagnose wordt dus gesteld op basis van een grondige anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek.

Livedo reticularis is een dermatologische aandoening die gepaard gaat met paarsachtige laesies in een reticulerend, vasculair patroon op de onderste ledematen. De aandoening kan verergeren door koude. Livedo reticularis kan het gevolg zijn van medicatie, infecties of auto-immuunziekten, cardiovasculaire, endocriene of hematologische aandoeningen.3

Vasculitis is een ontsteking van de bloedvaten die optreedt ten gevolge van een onderliggende aandoening of een reactie op medicatie. De grootte van de aangetaste vaten kenmerkt de aandoening: vasculitis met grote vaten, vasculitis met middelgrote vaten of vasculitis met kleine vaten. Behalve als erythema ab igne, kan vasculitis zich ook presenteren als palpabele purpura, petechia, huidknobbels of ulcera. Systemische tekenen en symptomen zoals vermoeidheid, koorts, spierpijn of gewichtsverlies kunnen aanwezig zijn.
Geassocieerde warmtebronnen

Er zijn verschillende warmtebronnen die in verband zijn gebracht met de ontwikkeling van erythema ab igne.1-14 Zie tabel 1. Personen die in de buurt van open haarden en kolenfornuizen werken, zouden laesies van erythema ab igne op hun schenen ontwikkelen. Langdurige blootstelling in de nabijheid van een verwarming is een veel voorkomende etiologie van deze aandoening bij oudere personen.3
Relatie tussen warmtebron en locatie van huidlaesie

De verspreiding van erythema ab igne houdt verband met de locatie van de warmtebron. Het gebruik van verwarmingsdekens op intensive care afdelingen resulteert in erythema ab igne op de plaatsen die in contact komen met de deken. Op dezelfde manier kan het gebruik van verwarmingskussens of warmwaterkruiken voor symptoomverlichting bij patiënten met chronische rug- of buikpijn ook leiden tot erytheem ab igne op de plaatsen waar het kussen of de fles is aangebracht.3,10-11

Onze patiënt ontwikkelde erytheem ab igne op zijn rug en flank na nachtelijk gebruik van een verwarmingskussen op zijn rug gedurende 1 jaar om zijn tumorgeassocieerde pijn te verlichten. Een 36-jarige vrouw met continue pijn in het sacrale gebied ontwikkelde erythema ab igne over een periode van 2 maanden. Zij meldde dat zij gedurende deze periode een warmwaterkruik gebruikte om de pijn te verlichten. De patiënte meldde ook veranderde darmgewoonten; sigmoïdoscopie en daaropvolgende biopsie toonden een diagnose van matig gedifferentieerd adenocarcinoom van het rectum.10

Een 68-jarige vrouw met pancreaskanker presenteerde zich aanvankelijk met een 1-jarige voorgeschiedenis van rugpijn en een 2-weekse voorgeschiedenis van progressieve obstructieve geelzucht.11 De patiënte ontwikkelde erythema ab igne op de linkerflank door het gebruik van een warmwaterkruik voor pijnverlichting gedurende een periode van 1 jaar.11 Bij onze patiënte en deze andere personen resulteerde het gebruik van een lokale warmtebron variërend van 2 maanden tot 1 jaar in de ontwikkeling van erythema ab igne.

De toenemende populariteit en het gebruik van draagbare elektronische apparaten is ook verantwoordelijk geweest voor het veroorzaken van erythema ab igne. Erythema ab igne als gevolg van herhaald huidcontact met een mobiele telefoon is beschreven bij een 46-jarige blanke vrouw die zich presenteerde met een 5 maanden durende geschiedenis van een erythemateuze eruptie op haar borsten.12 De vrouw meldde dat ze een nieuwe mobiele telefoon had gekocht; ze sprak vaak over de telefoon tijdens het doen van klusjes en droeg de telefoon in haar beha. Door de laptopbatterij veroorzaakte laesies, die meestal op de dijen worden aangetroffen, kunnen ontstaan doordat de verwarmingselementen temperaturen bereiken tussen 43°C en 47°C.1
Pathogenese

De pathogenese van erythema ab igne moet nog worden vastgesteld. Er wordt verondersteld dat blootstelling aan infraroodstraling epidermale schade toebrengt aan de oppervlakkige bloedvaten, wat vervolgens leidt tot vasodilatatie en hemosiderine-afzetting in een reticulaire verdeling. De vasodilatatie van de bloedvaten komt morfologisch tot uiting in het aanvankelijk waargenomen erytheem. De erytrocytenextravasatie en afzetting van hemosiderine die daarop volgt, verschijnt klinisch als hyperpigmentatie. Er is ook verondersteld dat de verdeling van de aangetaste bloedvaten – voornamelijk in de oppervlakkige subcutane plexus – resulteert in het net-achtige patroon van erythema ab igne huidlaesies.6
Behandeling

Doorgaan met contact met de warmtebron is de initiële behandeling van erythema ab igne. Als de warmtebron tijdens de eerste stadia van erythema ab igne wordt verwijderd, kunnen de erythemateuze huidlaesies verdwijnen. Helaas is hyperpigmentatie als gevolg van chronische blootstelling aan infraroodstraling meestal blijvend. Pogingen om de dyschromie te behandelen met lasers of lokale preparaten met corticosteroïden en/of retinoïnezuur hebben wisselend succes gehad. Regelmatige follow-up tot de laesies verdwenen zijn wordt aanbevolen wegens het potentieel voor kwaadaardige verandering. Als de erythema ab igne laesies pre-kankerachtige veranderingen vertonen, wordt het gebruik van 5-fluorouracil crème aanbevolen.3,13
Conclusie

Erythema ab igne is een erythemateuze, reticulaire hyperpigmentatie die het gevolg is van langdurige blootstelling aan thermische straling die onvoldoende is om een brandwond te veroorzaken. De aandoening kan soms het gevolg zijn van symptomatische behandeling van een onderliggende ziekte waarbij de pijn wordt verlicht door contactwarmte, zoals in het geval van onze patiënt. Erythema ab igne kan andere aandoeningen nabootsen, zoals livedo reticularis of vasculitis. Erythema ab igne kan worden vermoed op basis van de klinische presentatie van de patiënt; het uitlokken van een geschiedenis van herhaalde en/of chronische blootstelling aan hitte kan helpen om de diagnose te bevestigen.
Dr. Riahi is verbonden aan de Medical School van de University of Texas Medical Branch in Galveston, TX.

Dr. Cohen is bij het University of Houston Health Center van de Universiteit van Houston, de afdeling Dermatologie van het University of Texas MD Anderson Cancer Center en de afdeling Dermatologie, University of Texas-Houston Medical School, allemaal in Houston, TX.
Disclosure: De auteurs hebben geen belangenconflicten bekend te maken.