misvattingen over weaning

Misvattingen in overvloed. Ten eerste trekt het diafragma nog steeds samen tijdens de beademing en wordt het niet noodzakelijkerwijs ondraaglijk zwak (hoewel shocktoestanden, lage cardiale output, hypofosfatemie en andere kunnen leiden tot zwakte). Ten tweede is de moeilijkheid bij het spenen niet recht evenredig met de duur. Ten derde helpt voeding niet bij het spenen, en ten vierde vermindert het verwijderen van endotracheale tubes niet noodzakelijk de ademhalingsarbeid.

Weaning Parameters: Organ Systems Approach

Weaning parameters moeten adequate oxygenatie omvatten bij FiO2 van 0.4, 5 cm H2O van PEEP of minder. Zij moeten ook alert zijn en in staat om hun luchtweg te beschermen (d.w.z. intacte hoestreflex). Zodra aan deze criteria is voldaan, zijn de volgende parameters nuttig:

Weaning Parameters: Bedside Parameters

Parameter	Normal Adult Range	Weaning Threshold
Rate/Tidal Volume	< 50/min/L	<105/min/L	High (+/-)
Maximum inademingsdruk	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Hoog (- alleen)
PaO2/FiO2	> 400	200	onbekend
Tidal Volume	5 – 7 mL/kg	5 mL/kg	onbekend
Respiratoire snelheid	14 – 18	< 40	onbekend
vitale capaciteit	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	onbekend
Minuut beademing	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Zeer slecht (~ 50%)

Frequentie-Volume Ratio

Frequentie-Volume Ratio: heeft zowel positieve als negatieve voorspellende waarde. Sommige artsen gebruiken een cut-off van 80/min/L.

Maximale Inspiratoire Druk

Maximale Inspiratoire Druk: geen enkele patiënt met een Pimax < 20 cm H2O kan succesvol van de beademing afkomen. Een goede Pimax (> 20) is geen garantie voor succesvol spenen, maar een slechte Pimax sluit het uit.

Lektest

Lektest: controversieel. Een lek < 12 mm Hg suggereert een open luchtweg.

Weaning Methods

T-piece weaning

T-piece weaning verwijst naar perioden van beademing afgewisseld met spontane ademhaling. Marino beveelt aan de beademing zo lang uit te laten als wordt verdragen, dan zo lang aan te houden als nodig is totdat de patiënt zich op zijn gemak voelt, en het dan opnieuw te proberen. Aangezien de meeste van deze pogingen worden uitgevoerd terwijl de patiënt nog beademd wordt, is minimale drukondersteuning nodig om de weerstand te overwinnen. R kan worden berekend als Qpeak: inspiratoir gedeeld door weerstand (Ppeak – Pplateau/Qinspiratoir).

Pressure support weaning

Pressure support weaning is een patiënt op minimale instellingen (om weerstand te overwinnen). Het werk van de ademhaling is echter minder bij PSV en zonder ondersteuning dan bij 1 uur extubatie, dus Marino beveelt aan geen minimale instellingen te gebruiken en de patiënt gewoon door de tubing te laten ademen.
80% van de patiënten die 30 – 120 minuten op spontane ademhalingsproef blijven, zijn in staat van de beademing af te komen.

Protocol-Driven Weaning

Er zijn 5 grote studies die suggereren dat protocol-gestuurde spening superieur is aan door de arts gestuurde spening, en één die geen verschil suggereert.

Patiënten	n	Type studie	Uitkomst	Referentie
MICU en CCU	300	Randomized, controlled trial	Duur van MV daalde van 6 naar 1.5 dagen (p = 0,003). Complicaties (autoextubatie, reintubatie, tracheostomie, > 21 dagen MV) daalden met 50% (p = 0,001). ICU-dagen waren vergelijkbaar	NEJM 335: 1864, 1996
MICU en SICU	357	Randomized, controlled trial	Duur van MV daalde van 44 naar 35 uur (p = 0,039). Sterftecijfers waren vergelijkbaar	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU en SICU	385	Randomized, controlled trial	Duration of MV decreased from 124h to 68h (p = 0.0001). VAP vertoonde een dalende trend van 7,1% naar 3,0% (p = 0,061). Sterfte- en uitvalpercentages waren vergelijkbaar	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	Significant verminderde de duur van MV, verblijfsduur op de ICU vertoonde een neerwaartse trend (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 uur	104	Retrospectief cohort	Duur van MV (22,5 tot 16,6 dagen, p = 0,02) en ICU-duur (27,6 tot 21,6, p = 0,02) daalden. VAP, uitvalpercentages en ICU-mortaliteit waren gelijk	Crit Care 9: R83, 2005 (Studies die suggereren dat protocollen geen verschil maken)

Complicerende factoren tijdens het spenen

Dyspneu komt vaak voor tijdens het spenen en kan leiden tot auto-PEEP. Adequate sedatie is daarom essentieel en morfine werkt het beste, hoewel haloperidol moet worden gebruikt bij patiënten die CO2 vasthouden. Soms kan overschakeling op negatieve-drukbeademing de cardiale output verminderen, in welk geval de CO zo mogelijk moet worden gecontroleerd (en zo nodig dobutamine moet worden toegevoegd). Overvoeding kan leiden tot overmatige CO2-productie, zodat indirecte calorimetrie (in plaats van wiskundige formules) moet worden gebruikt om de behoefte te schatten en het dieet dienovereenkomstig aan te passen. Magnesium- en fosforniveaus moeten ook worden gecontroleerd en zo nodig worden aangevuld.
Agitatie verhoogt het werk van de ademhaling en hoewel het behoud van de ademhalingsdrang belangrijk is, kan sedatie het spenen juist mogelijk maken wanneer het op de juiste manier wordt gebruikt. Haldol, dat geen ademhalingseffecten heeft, kan in dit opzicht nuttig zijn.
Abdominaal compartimentsyndroom kan ademhalingsstoornissen veroorzaken en kan het gemakkelijkst worden getest door de blaasdruk te meten (alles > 25 mm Hg moet zorgwekkend zijn, met > 35 mm Hg een noodsituatie).

The Difficult Wean

Rapid breathing

Rapid breathing: een veel voorkomend probleem – als TV laag is of als TV en pCO2 normaal zijn moet de patiënt beademd worden. Als de TV echter verhoogd is of de RR hoog en de pCO2 laag, is de patiënt gewoon aan het hyperventileren en heeft hij gewoon sedatie nodig.

Weak diafragma

Weak diafragma: wanneer het diafragma zwak is, zorgen de hulpspieren voor negatieve druk, waardoor het diafragma naar binnen wordt getrokken en paradoxale abdominale bewegingen worden geproduceerd. De paradoxale abdominale beweging moet leiden tot hervatting van de mechanische beademing. Merk op dat het diafragma nog steeds samentrekt tijdens PPV en niet noodzakelijkerwijs zwak is.

Respiratoire spierzwakte

Respiratoire spierzwakte: critical illness polyneuropathie en myopathie is een slecht begrepen gevolg van sepsis en/of MOF . Tekorten aan magnesium en fosfor kunnen vergelijkbare krachtsverminderingen veroorzaken

Hypercapnie

Hypercapnie: is een onheilspellend teken en moet altijd leiden tot hervatting van mechanische beademing.

Hypoxemie

Hypoxemie: kan worden veroorzaakt door verminderde cardiac output, maar moet evenzeer worden opgewerkt (zie “acuut respiratoir falen”).

Cardiac output

Cardiac output: daalt soms als PPV wordt gestopt. Controleer met SaO2 – SvO2 of PaCO2 – PETCO2 (die beide toenemen wanneer de CO afneemt). Toevoegen van CPAP kan helpen bij deze patiënten, en is bewezen bij patiënten met acuut cardiogeen longoedeem

Overvoeding

Overvoeding: meet dagelijkse energiebehoefte door indirecte calorimetrie

Respiratoir falen bij patiënten met ruggenmergletsel

Tracheal Decannulation

Tracheal Decannulation
Demonteer de endotracheale tube NIET totdat de patiënt wakker is en secreties kan opruimen. Weaning en decannulatie zijn geen synoniemen. Decannulatie van de tracheale buis leidt tot meer werk bij het ademen omdat larynxoedeem leidt tot verdere vermindering van de doorsnede. Zwabberende of stridorische ademhaling zijn tekenen van verhoogde ademhalingsarbeid en moeten gehoord worden tijdens inspiratie – stridor is gewoonlijk een indicatie voor onmiddellijke re-intubatie, hoewel het bij patiënten die niet in extremis zijn eerst behandeld kan worden met epinefrine (bewezen bij kinderen, niet bewezen bij volwassenen) of heliox. Bij volwassenen zijn de gegevens over steroïden niet eenduidig
Tracheostomiebuisjes moeten in twee stappen worden verwijderd: 1) vervang de buis met manchet door een niet-gemanchetteerde, gefenestreerde buis die, wanneer aangesloten, de patiënt in staat stelt normaal te ademen, d.w.z. tests op larynxoedeem, en 2) trek de buis na 24 uur van normale ademhaling door de gefenestreerde buis. Tracheostomiebuisjes kunnen net zo goed als endotracheale buisjes schade aan het strottenhoofd veroorzaken, dus beide stappen zijn noodzakelijk.

Neurochirurgische overwegingen bij het spenen

ODEN VAN SUCCESVOLLE EXTUBATIE VOOR NEUROLOGISCHE EN RESPIRATORISCHE PREDICTOREN

f/VT ratio, GCS score

0.001.001

Parameters	OR	95% CI	p Waarde
f/VT < 105	10.3	1.2-87	0.02
P/F ratio	200	3.3 (1.8-6)	0.0001
GCS score	8	4.9 (2.8-8.3)	0.001
P/F ratio, GCS score, f/VT ratio	5.1	3.1-8.4	0.001
P/F ratio, GCS score	4.8	2.9-8	0.001
f/VT ratio, GCS score	4.9	2.9-8.5	0.001
0.001
0.001	0.001	0.001

CI = betrouwbaarheidsinterval; f = ademhalingsfrequentie; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = odds ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = tidal volume

Desondanks blijkt dat voorspellers voor het spenen bij algemene IC-patiënten, hoewel ze enige prognostische betekenis behouden, niet nauwkeurig genoeg zijn om hun gebruik te rechtvaardigen in het licht van uitstekende gegevens voor dagelijkse spontane ademhalingstests:
Een gerandomiseerde, geblindeerde, multicenter gecontroleerde trial van 304 ICU-patiënten die dagelijks werden gescreend op oxygenatie, hoest en afscheiding, adequate mentale status en hemodynamische stabiliteit. Patiënten werden gerandomiseerd naar twee groepen; in de ene groep werd ƒ/VT gemeten maar niet gebruikt (n = 151), in de andere groep werd ƒ/VT gemeten en gebruikt (drempel van 105 ademhalingen/min/L, n = 153). De mediane duur van de weaningstijd was significant korter in de groep waar de weaning predictor niet werd gebruikt (2,0 vs. 3,0 dagen, p = .04). Er was geen verschil met betrekking tot het falen van extubatie, het sterftecijfer in het ziekenhuis, tracheostomie, of ongeplande extubatie