Er is niets eenvoudigs aan een deel van het menselijk lichaam. Zelfs wat lijkt op een enkele laag van de bekleding rond het ruggenmerg en de hersenen (de dura) heeft drie lagen. Dankzij de uitvinding van de elektronenmicroscoop is het mogelijk weefsels voldoende te vergroten om de kleinste details te kunnen zien.
De spinale chirurgen en patiënten die een spinale operatie ondergaan, worden het meest getroffen door deze ontdekking. Bij elke operatie aan de wervelkolom bestaat het risico dat de dura scheurt of beschadigd raakt. En als alle drie de lagen gescheurd zijn, kan de cerebrospinale vloeistof (CSF), een plasmavloeistof die de hersenen en het ruggenmerg beschermt, weglekken. Als dat gebeurt, pas dan op! Na de operatie kunnen hoofdpijn, misselijkheid en lichtgevoeligheid optreden.
Omdat scheuren in het ruggenmerg vaak voorkomen bij spinale chirurgie, zorgt de chirurg er gewoonlijk voor dat de patiënt het risico en de bijwerkingen van deze complicatie begrijpt. De patiënt wordt vooraf (vóór de operatie) volledig geïnformeerd over het risico van een scheur in de ruggengraat en over het feit dat, indien een scheur in de ruggengraat optreedt, een tweede operatie nodig kan zijn om de scheur te herstellen.
In dit artikel bespreken ruggenmergchirurgen de complexe anatomie van de dura mater en cerebrospinale vloeistof, wijzen op risicofactoren (wie heeft de meeste kans op een dergelijke scheur), en gidsen chirurgen door het ingewikkelde proces van het uitvoeren van een durale reparatie.
Drie ingewikkelde tekeningen worden gegeven om de verschillende lagen van weefsel en vloeistof te laten zien die de hersenen en het ruggenmerg omgeven. Naast de drielaagse dura en de cerebrospinale vloeistof, zijn er structuren en lagen zoals de transversale sinus, tentorium cerebelli, cisterne, en subarachnoid ruimte.
Dat is alleen rond de hersenen. De beschermende bekledingen rond het ruggenmerg zijn al even complex. Tussen de wervel (ruggengraat) en de dura is de epidurale ruimte. Buiten de dura bevinden zich het arachnoid, denticulate ligament, subarachnoid space, en pia mater.
De gemiddelde patiënt hoeft de ins en outs van de anatomie van de wervelkolom niet echt te kennen. Maar de chirurg wel, om een succesvolle reparatie uit te voeren. De chirurg moet ook weten waardoor patiënten een verhoogd risico lopen op dural scheuren. Het zorgplan moet preventie van dural scheuren bevatten. Als een dergelijke gebeurtenis zich voordoet, dan verschuift het zorgplan naar de behandeling van het probleem.
Dus, wie loopt het grootste risico op deze complicatie? Natuurlijk, iedereen die een wervelkolom operatie ondergaat. Oudere volwassenen die een verstijving van de spinale ligamenten hebben ontwikkeld, lopen een verhoogd risico op intraoperatieve durale scheuren. Met name een aandoening die bekend staat als ossificatie van de ligamenten is een grote risicofactor.
Ossificatie verwijst naar kleine stukjes bot die het zachte weefsel infiltreren. Pogingen om door dit taaie ligament heen te snijden om bij de wervelkolom te komen, kunnen leiden tot een scheur van de onderliggende dura. In de halswervelkolom (nek) verhoogt verbening van het achterste longitudinale ligament (OPLL) het risico op scheuren in de durale verbinding. In de lumbale wervelkolom (lage rug) is de kans groter op ossificatie van het ligamentum flavum (een ander ondersteunend ruggenmerg ligament).
Een andere risicofactor is eerdere ruggenmergoperaties. Littekenweefsel (verklevingen en fibrose) maken het voor de chirurg moeilijker om de anatomische herkenningspunten te zien die worden gebruikt om de procedure te leiden. Wanneer de chirurg door het vorige litteken (nu veranderd door verklevingen) moet snijden, neemt het risico van scheuren in de durale verbinding ook toe.
Andere degeneratieve effecten van het ouder worden kunnen de dura aantasten. Botsporen, cysten en vernauwing van het wervelkanaal zijn bijvoorbeeld typische verschijnselen van de wervelkolom van oudere volwassenen. En de genoemde ossificatie kan scherp genoeg zijn om na verloop van tijd door de dura heen te eroderen.
Tijdens de dural repair procedure zal de chirurg er alles aan doen om doorboring van deze delicate structuur te voorkomen. Er worden nu kleinere naalden gebruikt. Wanneer een scheur ontstaat, stelt de chirurg alles in het werk om deze zo snel mogelijk te herstellen. Hoe kleiner de scheur, hoe beter de te verwachten resultaten.
De auteurs geven enkele leidende principes voor de herstelling van een durale scheur. De chirurg wordt geadviseerd het gebied goed verlicht (b.v. gebruik een hoofdlamp en een operatiemicroscoop) en droog (b.v., stop elke bloeding of lekkage van cerebrospinaal vocht) te houden.
Hecht de scheur zorgvuldig door alle drie de lagen heen. Test de sterkte van de reparatie. Voeg indien nodig een transplantaat toe of gebruik een vetprop om een waterdichte afsluiting rond het gat en/of rond de hechtingen te maken.
Zoals u kunt verwachten, zijn kleinere scheuren (ter grootte van een speldenprik) gemakkelijker te behandelen. Grotere scheuren met meer schade aan de durale lagen kunnen in feite reconstructie van de dura vereisen. Men kan zich gemakkelijk laten misleiden door te denken dat de scheur kleiner is dan hij is of dat er slechts één scheur is. Als er hersenvocht blijft lekken, weet de chirurg dat de klus nog niet geklaard is.
Patiënten worden gewaarschuwd dat zelfs met een durale reparatie het probleem kan terugkomen. Uit onderzoek blijkt zelfs dat vijf tot tien procent van alle patiënten bij wie een durale ingreep is uitgevoerd, opnieuw een lek zal krijgen. De belangrijkste reden hiervoor is dat hersenvocht kan lekken uit de hechtingsgaten die zijn gemaakt om de hechtingen door het weefsel te rijgen. Er wordt gezocht naar alternatieve manieren om de scheur te herstellen zonder gebruik te maken van hechtingen.
Soms is het niet mogelijk om de scheur te herstellen. Reconstructie met een transplantaat materiaal kan nodig zijn. Maar het vinden van de juiste dural substituut is een uitdaging geweest. De chirurg kan een xenograft (materiaal van een andere soort, zoals een varken) gebruiken, maar er is een risico van ziekteoverdracht. Collageensponzen zijn een andere optie, maar deze zijn niet altijd waterdicht.
Een populaire techniek op dit moment is het gebruik van transplantaatmateriaal afkomstig van de tensor fascia lata van de patiënt zelf. Het bindweefsel rond deze spier langs de buitenkant van het bovenbeen is een goede vervanging voor de dura die niet kan worden gerepareerd.
Als de reparatie of reconstructie eenmaal is uitgevoerd, moet de patiënt rusten. Het doel is om de druk op de plaats van de reparatie te verminderen totdat de genezing goed op gang is gekomen. Voor scheuren in de halswervelkolom, vermindert rechtop zitten de druk van de vloeistof. Voor de lumbale wervelkolom is plat liggen het beste.
Hoe lang moet de patiënt in de voorgeschreven houding blijven? Nou, dat is een kwestie van discussie. De oude norm was 10 dagen — tot genezing optrad. Geleidelijk aan is dat met het gebruik van medicijnen teruggebracht tot één tot drie dagen.
Maar recentere studies hebben zelfs gekeken naar geen bedrust als een mogelijke optie met enkele goede resultaten. De chirurg zal de optimale tijd voor bedrust bepalen op basis van de grootte en de plaats van de scheur, evenals het type operatie dat is uitgevoerd.
Uiteindelijk is het doel van durale reparatie een symptoomvrij resultaat: geen hoofdpijn, geen misselijkheid, en geen gevoeligheid voor licht. Als scheuren in de eerste plaats kunnen worden voorkomen, dan kan een durale scheuroperatie volledig worden vermeden. Inzicht in de anatomie van de wervelkolom en beoordeling van patiënten op risicofactoren zijn de sleutels tot preventie.
Referentie: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. September 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.