DISCUSIÓN
Las hernias del obturador son una causa poco frecuente de obstrucción del intestino delgado, representando aproximadamente el 0,4% de todos los casos (1). A pesar de los avances de la medicina moderna, la tasa de mortalidad de las obstrucciones del intestino delgado secundarias a hernias del obturador sigue siendo elevada debido a los vagos síntomas de presentación, que dificultan el diagnóstico en la presentación inicial y pueden retrasar el tratamiento.
La hernia del obturador es uno de los varios tipos de hernias de la pared abdominal. Otros tipos son las hernias incisionales, umbilicales, espigelianas, lumbares y epigástricas.
La hernia de la pared abdominal más común es la incisional, que se produce en lugares de incisiones abdominales anteriores. Se producen hasta en el 14% de los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal (2).
A diferencia de las hernias incisionales, las umbilicales son predominantemente congénitas. Estas hernias son más frecuentes en personas de raza negra y la mayoría se resuelven espontáneamente a la edad de 2 años. Los pacientes con grandes cantidades de ascitis también pueden desarrollar hernias umbilicales.
Las hernias espigelianas se proyectan a través de la fascia espigeliana, situada en el borde lateral de los músculos rectos abdominales.
Las hernias lumbares, o dorsales, sobresalen a través de la pared abdominal posterior. La localización más común de estas hernias es el triángulo lumbar superior (de Grynfeltt), que se encuentra inmediatamente inferior a la 12ª costilla. La segunda localización más frecuente de las hernias lumbares o dorsales es en el triángulo lumbar inferior (de Petit) (3).
Las hernias epigástricas se producen por un defecto en la línea alba a nivel entre la apófisis xifoides y el ombligo. Estas hernias son más frecuentes en los hombres (2).
Las hernias del obturador se producen predominantemente en la séptima y octava décadas de la vida y son 9 veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres (4). Se cree que los huesos pélvicos grandes y anchos y los canales obturadores más orientados horizontalmente, que son frecuentes en las mujeres, predisponen al desarrollo de hernias obturadoras (5). El paciente típico con una hernia obturadora es una mujer delgada y de edad avanzada. Los factores que contribuyen a ello son el embarazo previo, las enfermedades crónicas, la desnutrición y cualquier afección que produzca un debilitamiento peritoneal.
Las hernias obturadoras sobresalen a través de los agujeros obturadores, que están situados en la pared pélvica anterolateral de forma bilateral inmediatamente inferior a la acetábula ((55). Los agujeros obturadores están cubiertos por las membranas obturadoras, excepto anterosuperiormente, donde se encuentran los canales obturadores. El nervio obturador y los vasos sanguíneos asociados se encuentran en este canal y están rodeados de tejido graso. La pérdida de peso severa, el envejecimiento y la desnutrición contribuyen a una pérdida del tejido graso circundante, creando un espacio alrededor del nervio obturador y los vasos y predisponiendo al desarrollo de una hernia obturadora (4).
La imagen de TAC (detalle de la figura 33) muestra el intestino delgado (flechas) entrando en el agujero obturador.
El síntoma más común de la hernia obturadora es la obstrucción del intestino delgado ((66), que produce síntomas clínicos variados. Con frecuencia, el síntoma inicial es un dolor abdominal leve e intermitente, que es secundario a una obstrucción intermitente e incompleta del intestino delgado. Los hallazgos físicos relacionados son raros, ya que la hernia encarcelada se localiza posteriormente a los músculos pectíneo y aductor largo (5). El signo de Howship-Romberg, sugestivo de una hernia obturadora, consiste en un dolor a lo largo de la cara medial del muslo, que se extiende hasta la rodilla, causado por la irritación del nervio obturador. Sin embargo, este signo sólo está presente en aproximadamente el 50% de los casos de hernia obturadora (4).
La imagen de TAC (detalle de la Figura44) demuestra la hernia de intestino delgado encarcelada (flecha) entre el músculo pectíneo y los músculos obturadores externos.
Debido a los signos y síntomas de presentación tan inespecíficos, la TC desempeña un papel importante en el diagnóstico de la hernia obturatriz al demostrar el intestino delgado encarcelado posterior al músculo pectíneo (Figuras55 y 66). En un estudio reciente, la TC proporcionó un diagnóstico preoperatorio preciso en 11 de 14 pacientes con hernia obturadora (6). La TC no es invasiva y se realiza rápidamente y puede conducir a un diagnóstico y tratamiento rápidos. El tratamiento precoz, que suele consistir en una laparotomía y la reparación del defecto herniario, es importante para evitar la incarceración, la estrangulación y la perforación, que se asocian a tasas de mortalidad elevadas.