Câncer de pênis (PC) é uma doença relativamente rara, mas altamente angustiante. O PC é responsável por aproximadamente 0,9% dos cânceres masculinos no mundo desenvolvido. O carcinoma espinocelular do pênis (pSCC) é responsável por 95% das neoplasias penianas. Na Dinamarca, a incidência é de 0,8/100.000 por ano – com uma idade média de 65 anos ao diagnóstico .

A circuncisão na primeira infância protege contra a CECP. O prepúcio não retrátil (fimose) e a má higiene genital são factores de risco importantes para a CECP. A infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) é parte da patogênese em 50-60% dos pacientes com CECP, sendo o HPV 16 e 18 (e secundariamente 6/11) os genótipos mais comumente detectados em tumores de PC. Foram encontradas semelhanças etiológicas com o CEC da cabeça e pescoço, genitais femininos e canal anal .

A lesão primária localiza-se principalmente no prepúcio e na glande . A principal via de disseminação do câncer peniano é através dos vasos linfáticos para os linfonodos inguinais, apresentando-se tipicamente como linfadenopatia inguinal palpável. 30-45% dos homens que se apresentam com CECP têm metástases linfonodais no momento do diagnóstico. Tais metástases prevêem um mau prognóstico. A cirurgia é recomendada para o tratamento do PC primário. A CECP superficial pode ser tratada por ressecção local da glande, enquanto tumores mais invasivos requerem penectomia parcial ou total.

Além das preocupações relacionadas a qualquer câncer, este local específico e o tratamento deste câncer instintivamente aparecem como um grave ataque à capacidade sexual e senso de masculinidade de um homem. Assim, alguns estudos recentes concentraram-se em técnicas de preservação peniana e cirurgia reconstrutiva para reduzir a suposta morbidade psico-sexual associada ao tratamento. O presente estudo visou examinar as perspectivas dos pacientes sobre o impacto do PC e seu tratamento em aspectos relevantes de sua qualidade de vida (QdV).

MATERIAL E MÉTODOS

Um estudo de literatura revelou apenas alguns estudos quantitativos de QdV em pacientes com PC. Nenhum deles utilizou uma ferramenta padronizada específica para uma doença, mas mostrou que o PC e seu tratamento pode, de fato, afetar o bem-estar físico, emocional e sexual dos pacientes. Isso formou a base de um guia de entrevista semi-estruturado com o objetivo de examinar como os pacientes pesam e relacionam esses fatores uns com os outros. Entrevistas qualitativas com quatro ex-pacientes com PC, visando obter um conhecimento profundo sobre suas experiências com PC e as conseqüências do tratamento. As entrevistas foram transcritas textualmente e analisadas utilizando uma abordagem narrativa médica antropológica centrada na forma como os pacientes enquadram as suas experiências com a doença .

Os participantes foram recrutados através do Departamento de Urologia, Hospital Universitário de Aarhus, um dos dois centros especializados no tratamento do cancro do pénis na Dinamarca, e um através de um clínico geral (GP) e sexólogo em Copenhaga, Dinamarca. Os pacientes eram elegíveis se tivessem completado o tratamento para PC pelo menos seis meses antes e não tivessem co-morbidade significativa. Nenhuma informação pessoal sobre os participantes foi transmitida aos autores, e o seu anonimato foi salvaguardado durante todo o tempo. Todos os participantes deram consentimento livre e esclarecido e o estudo não requereu a aprovação do comitê de ética.

Inscrição no estudo: não relevante.

RESULTADOS

A idade média dos participantes no momento do diagnóstico era de 58,5 anos (Tabela 1). Nenhum participante conhecia o seu estado de HPV e como as suas percepções da doença eram centrais para o estudo, tais dados não foram posteriormente recolhidos. Nenhum participante era fumante no momento das entrevistas. Três em cada quatro participantes apresentavam fimose no momento do diagnóstico. Dois disseram que se tinha desenvolvido durante os anos anteriores. Os primeiros sintomas de câncer foram sangramento do meato, mal-estar e nódulos na glande que os participantes perceberam como sendo causados por infecções. Um participante procurou atendimento médico imediato, enquanto o resto se atrasou por 1½-24 meses. Este atraso foi explicado principalmente como desrespeito, uma esperança de cura espontânea e, num caso, embaraço em relação a falar com o médico de família sobre isso. Uma vez consultado o GP, os pacientes foram encaminhados para um departamento hospitalar especializado dentro de 1-12 semanas, por vezes através de especialistas privados.

Percepções dos pacientes sobre o diagnóstico e tratamento do cancro do pénis

A todos os participantes, o diagnóstico do PC chegou como um choque. Para além de esporas ocasionais de medo, três (homens nº 2-4) tinham, no entanto, estado confiantes de que sobreviveriam a este cancro. Todos depositaram grande confiança nos especialistas médicos e apenas um (homem nº 4) discutiu o tratamento com os seus médicos. Nenhum dos participantes sabia ou tinha perguntado sobre as causas desta doença. Os três participantes mais velhos (homens no. 1-3) descreveram o seu curso de tratamento como pouco complicado e eficaz, embora o homem no. 2 ainda tivesse pequenos problemas de cicatrização de feridas. Em contraste, o sexo masculino não. 4 foram submetidos a quatro sessões cirúrgicas em seis meses, o que foi muito perturbador – especialmente a necessidade de penectomia parcial. As complicações posteriores com o fechamento do trato urinário foram dolorosas, assim como a tentativa fútil de alargá-lo através de cirurgia e auto-catheterização. Ele considerou o resultado cosmético final muito pior do que se a glansectomia inicial tivesse sido eficaz.

Impacto da doença física

No momento das entrevistas, todos os participantes tinham terminado o tratamento e seguido seus controles regulares. Nenhum deles tinha dor ou problemas para urinar, o que precisavam fazer sentados, no entanto. Homens não. 1 e não. 4 disseram que seu estado físico geral era mais pobre do que antes, embora este último permaneça profissionalmente ativo. Os três participantes mais velhos reformaram-se antes do diagnóstico.

O impacto do cancro do pénis nas relações com os parceiros e na vida sexual

Os vários graus de amputação afectaram as capacidades sexuais dos participantes. Ainda assim, houve diferenças importantes entre os três homens mais velhos e os mais jovens (sexo masculino nº 4). Macho no. 1 estava casado há mais de 40 anos, enquanto os machos não. 2 e não. 3 tinham tido amigas desde a morte de seus ex-cônjuges. Nenhum desses relacionamentos maduros foi afetado negativamente pelo PC. Os homens mais velhos disseram que o coito se tinha tornado menos integral à intimidade, enquanto o companheirismo, os cuidados e as carícias significavam mais. Dois já tinham alguma disfunção eréctil antes do PC, portanto a adaptação necessária após a cirurgia peniana e o seu impacto na sensibilidade e capacidade deles era menos repentina para eles. Os homens não. 2 e não. 3 disseram que seus relacionamentos estavam mais próximos agora devido ao curso da doença e ao apoio que receberam de seus parceiros.

Em contraste, o impacto na função sexual tinha sido devastador para o paciente mais jovem (masculino no. 4). No momento do diagnóstico, ele tinha acabado de conhecer uma mulher e não tinha filhos. Ela deixou-o pouco tempo depois e desde então, ele nunca conseguiu entrar numa relação. No momento do estudo, ele ansiava por amor em sua vida, mas temia que nunca o conseguisse. Ele estava preocupado que ele pudesse repelir ou assustar as mulheres devido à sua amputação parcial do pénis.

Impacto da doença psicológica

Não masculino. 4 só contou a uma mulher sobre seu PC e sentiu que ele a tinha assustado. No momento do estudo, ele se sentiu diferente e foi ocupado por uma sensação de perda de masculinidade. Isto teve um grande impacto na sua coragem de procurar um novo parceiro e no seu bem-estar emocional geral. Uma de suas principais dificuldades foi aceitar que às vezes ansiava pelos cuidados que tinha recebido no hospital. O curso do tratamento tinha sido horrível, mas ao mesmo tempo, ele era cuidado como nunca desde então.

Não masculino. 4 disse que nunca temeu que o câncer o matasse, mas estava preocupado com a forma como isso iria mudar sua qualidade de vida – que definitivamente tinha. Os três homens mais velhos tiveram todos um grande apoio, em particular, dos seus parceiros. Eles também tiveram filhos e netos que ocuparam grande parte do seu tempo. Mesmo assim, o homem não. 1 tinha desenvolvido ataques de pânico que se manifestavam como dores de estômago e problemas para respirar. Ele tinha recebido vários exames médicos antes de se concluir que os sintomas estavam relacionados à ansiedade de uma recaída de câncer e não a qualquer problema físico em si.

Patient necessidades de reabilitação

Nenhum participante tinha sido oferecido qualquer tipo de reabilitação. Homens não. 1 e não. 4 teriam apreciado ajuda profissional para voltar à forma física; masculino não. 4 procuraram aconselhamento psicológico numa base privada. Homens não. 2 e não. 3 principalmente graças ao apoio dos seus parceiros e à fé nos especialistas médicos. Todos os participantes disseram que era importante ser recebido com empatia e consideração pelos profissionais de saúde.

DISCUSSÃO

O pénis é simultaneamente um símbolo cultural e um símbolo individual de masculinidade, potência e fertilidade. Como tal, pode ser parte integrante da auto-percepção masculina e é de esperar que a doença peniana possa afectar a QoL de um paciente. Isso tem levado alguns urologistas a explorar técnicas operacionais menos radicais e alguns outros a examinar a QoL em pacientes com PC. Uma ferramenta quantitativa específica da doença ainda não foi desenvolvida, no entanto. Dois estudos entrevistaram pacientes, mas o presente estudo é o primeiro a examinar o impacto físico e psicossexual da QoL em pacientes com PC usando métodos de pesquisa qualitativa para obter uma compreensão mais profunda das experiências de doenças de pacientes selecionados. É, no entanto, uma limitação que o estudo não tenha incluído um espectro mais amplo de participantes com respeito à idade, etnia e estado civil. Além disso, como sempre acontece com estudos qualitativos que incluem apenas poucos participantes, os resultados podem ser generalizados apenas analiticamente, não estatisticamente.

Este estudo indica que diferenças na idade dos pacientes podem afetar o impacto da QoL do PC. Em nossos participantes, a idade mais alta foi associada a relacionamentos com parceiros maduros, ter filhos e netos e estar aposentado. Tudo isto influenciou o tratamento do PC e as consequências do seu tratamento. Os três homens mais velhos (nº 1-3) tinham todos parceiros e deve ser notado que suas expectativas e prioridades sexuais haviam mudado mesmo antes do diagnóstico de PC. Em contraste, a penectomia parcial e a subsequente falta de capacidade para realizar o coito foi importante para o não masculino. 4 e o impacto derivado em suas perspectivas de encontrar amor e companheirismo foram decisivos para os efeitos de QdV da condição.

Embora um estudo tenha mostrado que ter uma boa relação de parceiro desempenha um papel decisivo na manutenção da QdV sexual após o PC, outros sugeriram importantes efeitos negativos de QdV da amputação na função sexual – deteriorando-se com cirurgia mais radical – parceria e bem-estar psicológico . Como o presente estudo sugere, a seleção dos participantes é fundamental para compreender as nuances do papel da sexualidade na QoL. Este estudo mostra que a morte também foi percebida de forma diferente pelos homens mais velhos do que pelo não masculino. 4. Os homens no.1-3 haviam experimentado a morte de perto, pois dois haviam perdido suas esposas por câncer; eles sabiam que a maior parte de suas vidas estava atrás deles. Ter sobrevivido ao PC significava relativamente mais do que as suas deficiências sexuais. Isto está de acordo com um estudo do impacto da QoL do câncer de próstata, que sugere que a natureza salvadora do tratamento atenua as preocupações com a função erétil. A idade dos pacientes e a sua situação de vida em geral foi, portanto, central nas suas avaliações da sua QoL após o PC.

É provável que a vacinação contra o HPV seja eficaz na prevenção de tumores do pénis associados ao HPV, mas na Dinamarca, a vacinação contra o HPV masculino aguarda a recomendação da Agência Europeia de Medicamentos (EMA). No PC, é dada atenção a opções de tratamento menos invasivas para pacientes selecionados com as vantagens adicionais de preservação da imagem corporal e melhora da QoL. Também tem sido sugerido que os cirurgiões se tornem experientes em técnicas reconstrutivas e cirurgia genital como um todo, em vez de apenas na oncologia. Alguns pacientes podem estar envolvidos na escolha do tratamento e, como temos demonstrado, a situação de vida do paciente pode desempenhar um papel considerável na definição das suas prioridades. Finalmente, este estudo confirma que alguns efeitos negativos podem ser mitigados pela reabilitação psicossexual e física pós-tratamento .

Correspondência: Gitte Lee Mortensen, AnthroConsult, Fynsgade 24, 2. th., 8000 Aarhus C, Dinamarca. E-mail: [email protected].

Aceito: 19 de Abril de 2013

Conflitos de interesse:Os formulários de divulgação fornecidos pelos autores estão disponíveis com o texto completo deste artigo em www.danmedj.dk

Conhecimento:Jesper Bay-Hansen, Klinik for Sexologisk rådgivning og Samtaleterapi, e Jørgen Bjerggaard, Finn Lundbeck e Klaus Møller pela sua ajuda na inclusão de pacientes no estudo. Todos os pacientes que participaram das entrevistas qualitativas.