Nos quase 33 anos desde que foi co-fundador da Partners In Health, o Dr. Paul Farmer passou de um estudante de medicina trabalhando em uma clínica de uma sala no Haiti rural para um renomado médico de doenças infecciosas, professor de medicina e líder de uma das organizações humanitárias mais influentes do mundo. Através de todo este crescimento, tanto para ele como para a PIH, ele nunca deixou de ver os pacientes: passando o tempo à beira da cama, aconselhando-os nos seus tratamentos, e fazendo o que for preciso para que fiquem bem novamente.
Durante as visitas aos hospitais apoiados pela PIH em 11 países em todo o mundo, Farmer conduz rondas para ajudar a cuidar dos pacientes mais doentes e orientar os clínicos e estudantes de medicina locais. Abaixo, acompanhe-o em rondas no Hospital Governamental Koidu, no Distrito de Kono Oriental de Serra Leoa, e veja e ouça como ele e a equipe da PIH estão prestando cuidados de saúde sem precedentes, salvando vidas.
>
Ouvir: Dr. Farmer reflete sobre o trabalho da PIH em Serra Leoa:
audio.Um hospital renascido
>
Hopital Koidu Government Hospital (KGH) apoiado pela PIH é a principal instalação de Kono que fornece cuidados de saúde secundários – desde cesarianas e outras cirurgias essenciais ao tratamento de doenças e condições complexas, como tuberculose (TB) e insuficiência cardíaca. Quando a equipe do PIH chegou ao auge da epidemia de Ébola, no outono de 2014, o hospital havia sido fechado pelo Ébola, e vários auxiliares de enfermagem haviam acabado de morrer da doença.
Desde que o PIH começou a melhorar os cuidados clínicos do hospital e a aumentar o alcance comunitário, mais pessoas do que nunca visitaram o estabelecimento, o que é um feito significativo, dada a extrema pobreza e a desconfiança histórica do sistema de saúde entre as 500.000 pessoas do Kono. No ano passado, o hospital internou quase 3.000 pacientes e forneceu mais de 4.700 consultas externas.
Farmer foi conduzido através do hospital para consultar sobre os casos mais difíceis do pessoal pela Dra. Marta Patiño Rodríguez, supervisora médica do KGH e um colega médico de doenças infecciosas.
Triagem para salvar vidas
A sua primeira paragem foi a ala de emergência para adultos do KGH, onde Isatu* de 67 anos de idade chegou em sofrimento respiratório e logo ficou inconsciente. A equipe de emergência tinha administrado oxigênio, colocou-a em um monitor de freqüência cardíaca e obteve seu histórico: ela vive com insuficiência cardíaca congestiva e ficou sem o fornecimento de duas semanas de medicamentos que ela recebeu no hospital há três semanas.
Ao lado de Rodríguez e do Dr. Chiyembekezo Kachimanga, chefe dos cuidados de doenças não transmissíveis do KGH e veterano da PIH do Malawi, Farmer treinou quatro jovens médicos e as duas enfermeiras da enfermaria através de um exame físico do Isatu, e parabenizou o pessoal pelos cuidados que já tinham prestado. “Esta é a primeira paciente que eu vi com o novo sistema de triagem, e eles acabaram de lhe salvar a vida”, maravilhou-se.
Um exame físico rápido revelou algum inchaço nas pernas de Isatu e um baço aumentado, provavelmente o resultado de repetidas crises de malária. Mas, mais importante, expôs as rachaduras que persistem no sistema de saúde de Serra Leoa – neste caso, atenção inadequada aos cuidados comunitários e ao reabastecimento de seus medicamentos.
“Isto não é culpa sua”, disse o Dr. Farmer à equipe sobre a condição da paciente. “É um problema estrutural”. O que era mais necessário era um acompanhamento mais forte em casa para garantir que Isatu pudesse mais facilmente recarregar suas prescrições, apesar de obstáculos como pobreza, distância e falta de transporte para as instalações.
>
Um misterioso caso de tuberculose
Uma visita a Foday* de 22 anos de idade na enfermaria de internação masculina era a próxima. O fazendeiro tomou notas como Rodríguez resumiu o caso: baseado em um exame físico e ultra-sonografias, Foday apresentou perda de apetite, inflamação ao redor dos pulmões e nos joelhos, e dor e distensão abdominal. Os médicos tinham-no testado para tuberculose usando uma máquina GeneXpert – a ferramenta diagnóstica mais avançada possível para tal caso – mas o exame da expectoração dos pulmões tinha dado negativo.
Still, a tuberculose era a suspeita do Agricultor, embora ele tenha listado uma série de infecções, malignidades e doenças inflamatórias que também poderiam explicar os sinais e sintomas de Foday. Ele encorajou a equipe a verificar a contagem de glóbulos brancos de Foday e fazer mais alguns testes laboratoriais antes de iniciar qualquer tratamento intensivo.
“Onde estão nossas superestrelas da ultrassonografia ruandesa?” ele perguntou com um sorriso. Um dos seus antigos alunos do Ruanda deu um passo à frente com o equipamento necessário. “Este tipo é o melhor”, disse ele sobre o Dr. Nyimanzi Valens.
“O principal problema em pacientes como este é o atraso no tratamento da tuberculose, mas não tenho a certeza de que ele tenha tuberculose”, acrescentou ele aos outros arredondando com ele. “Vamos pegar seu histórico social, rever seus exames e juntar tudo”
Farmer dirige-se ao laboratório, onde ele, Rodríguez, Gerente de Laboratório Musa Bangura, e a equipe de técnicos de laboratório do KGH examinam amostras de sangue, urina, fezes, expectoração e líquido pleural de Foday.
audio.A maior parte das amostras testadas normalmente, mas o fluido pleural não. Olhando através de um microscópio, cada clínico viu que o fluido que rodeava os pulmões de Foday tinha uma contagem elevada de leucócitos, sinalizando uma infecção. A radiografia do tórax do Foday não mostrou a doença dentro dos pulmões. Mas a tuberculose extrapulmonar, ou TB localizada fora dos pulmões – difícil de diagnosticar mesmo usando GeneXpert – foi o diagnóstico acordado. A equipe poderia iniciar Foday com medicamentos para TB.
“Faltar às apresentações atípicas da TB constitui uma grande crise neste hospital e neste país”, observou Farmer. “O excesso de tratamento desta doença não será seu problema por um tempo”.
>
Alimento como medicamento
>
Indeed, outro caso de tuberculose foi trazido para Farmer de volta na ala de internação masculina. Moussa*, 50 anos, estava em estado crítico: vivia com SIDA, tuberculose e disenteria crónica; tinha tido recentemente febre, diarreia e perda de apetite; e sofria da síndrome do desperdício mais grave em todo o hospital. Embora Rodríguez tivesse iniciado Moussa em terapia antiretroviral e medicamentos para TB semanas atrás, sua saúde não tinha começado a melhorar – um sinal preocupante.
“Devemos ter alguma resposta”, disse Farmer. Que o tratamento não estava funcionando poderia indicar várias possibilidades: que o paciente estava sofrendo de uma “infecção oportunista” adicional, não estava realmente tomando seus medicamentos, ou tinha algum outro problema de saúde grave, como uma malignidade.
Virar para a equipe de médicos atuais e futuros da KGH, Farmer lembrou-lhes: “Coisas comuns são comuns. Como médico, você olha para as radiografias e dados de laboratório, olha para a ficha e pergunta: “O que ele poderia ter de tão esmagador?””
O próximo passo do grupo seria reexaminar as radiografias de Moussa. Mas entretanto, Farmer enfatizou a importância de estimular seu apetite, o mais rápido possível.
“Qual é a comida que você mais gostaria de comer agora?” perguntou Moussa, antes de voltar para a equipe de médicos e enfermeiras da enfermaria. “Eu gostaria de arroz, feijão ou sopa”, Moussa respondeu suavemente.
“Sempre que um paciente está definhando na sua frente, e ele está em terapia, ele está em uma situação perigosa”, advertiu Moussa. Normalmente, os médicos inseriam um tubo de alimentação, mas Moussa ainda era capaz de comer sozinho. Dado que, disse Farmer, “fazemos tudo, excepto infringir a lei serra-leonesa” para fazer Moussa sentir-se melhor.
Farmer pediu ao pessoal para falar com o paciente em Krio, a lingua franca, para determinar qual poderia ser a sua comida preferida, então vá e encontre-a para ele o mais rápido possível para começar a restaurar o seu apetite.
No departamento de radiografia, a equipe puxou as radiografias de Moussa, que Farmer disse ser “filme miliar clássico”, mostrando opacidades dispersas em cada pulmão. “Ainda é uma apresentação clássica demais da tuberculose para mudar o tratamento”, disse ele. Era possível que o medicamento só precisasse de mais tempo para ter efeito.
Coisas comuns são comuns. E neste caso, a fome – uma antiga barreira à saúde – estava impedindo que a condição de Moussa melhorasse. Os alimentos seriam tão importantes como qualquer medicação. Agricultor aconselhado a priorizar a alimentação, checagem de medicamentos, e um antibiótico adicional. Após três semanas, se Moussa não começasse a se sentir melhor, a equipe poderia considerar um novo diagnóstico ou tratamento.
audio.Farmer disse que Moussa o lembrou de pacientes que ele costumava ver no Malawi, Ruanda e Haiti, países onde a PIH tem dado apoio por duas vezes mais tempo do que em Serra Leoa, onde começou a colaborar com o governo em 2014 para combater a epidemia de Ébola. “Já não vemos tanto nesses países”, disse ele, “por causa dos antiretrovirais, do apoio alimentar e dos trabalhadores da saúde comunitária”
>180
Lessons from Haiti
A última paragem do dia do agricultor foi a ala de internamento das mulheres, onde Marie* de 47 anos de idade tinha sido internada três dias antes, depois de ter experimentado um início súbito de dor, fraqueza e depois paralisia nas pernas. O médico bateu nos joelhos de Marie; não houve resposta. Ela conseguiu apertar-lhe a mão, mas disse que a dormência estava a subir.
audio.“Qualquer um que pudesse caminhar alguns dias atrás e agora não pode, isso é muito assustador”, disse Farmer. Mas isso também lhe pareceu familiar. Há alguns anos no Haiti, durante um surto do vírus Zika, ele viu muitos pacientes que experimentaram essa mesma perda de sensibilidade e paralisia repentina, característica da síndrome de Guillain-Barré.
A equipe teria que descartar um tumor, e monitorar a paralisia para garantir que ela não chegasse ao diafragma de Marie, o que a impediria de respirar sozinha e exigiria uma máquina de respiração – tecnologia que o hospital ainda não tinha. Confiante de que era de fato Guillain-Barré, do qual os pacientes podem se recuperar, Farmer se preocupava principalmente em manter o espírito de Marie em pé.
“Eu passaria muito tempo tranquilizando-a”, disse Farmer. “Eu sei que eu ficaria aterrorizada. O que temos de fazer é fazê-la sentir-se segura de que vai conseguir.”