Neste relatório aplicamos uma abordagem descritiva e focalizamos as taxas de remissão e sua estabilidade para uma série de sujeitos deprimidos por um período de 3 anos.
Taxas de remissão acumulativas
Daquela perspectiva o resultado parece bastante promissor: 67 % da amostra de LOCF e a maioria dos pacientes da amostra de OC (88 %) recuperaram em algum momento durante três anos (taxa de remissão cumulativa). Essas taxas cumulativas estão em uma faixa comparável a outros seguimentos naturalistas de longo prazo. Holma encontrou 88,5 % após 5 anos, O’Leary 88 % após 3 anos e Ramana 80 % após 2 anos . Também o estudo de Keller sobre o curso naturalista de 5 anos de 431 sujeitos com depressão grave encontrou taxas de recuperação cumulativas (definidas como 8 semanas consecutivas sem sintomas ou com sintomas mínimos) de 70% após 1 ano, 81% dentro de 2 anos, 87% dentro de 4 anos e 88% dentro de 5 anos .
Absoluto de resposta e taxas de remissão
Em contraste com as taxas cumulativas, as taxas de remissão absoluta num determinado tempo de seguimento tendem a ser consideravelmente mais baixas. Com relação às taxas de remissão após um, dois e três anos, a análise LOCF revelou 55 %, 56 % e 58 % dos remetentes no presente estudo. Com relação aos casos observados após um, dois e três anos, quase 62% mais completos após um, (59%) após dois e (69%) após três anos preencheram os critérios de remissão (OC).
A amostra naturalista de Vantaa compreendeu 163 pacientes ambulatoriais (amostra OC) e aplicou os critérios DSM-IV durante um período contínuo de dois meses. Após cinco anos, 50% dos casos observados estavam em remissão total neste estudo de acompanhamento.
As taxas de remissão MADRS dos casos observados (MADRS < 9) do estudo SLICE naturalista sobre uma população de atenção primária (n = 1031) após 1- (70,7 %) e 2 anos (75,3 %) foram maiores do que no presente relatório . Mas é preciso considerar que uma amostra de pacientes ambulatoriais primários geralmente inclui pacientes menos graves e menos refratários em comparação com uma população de pacientes internados em cuidados terciários, como no relatório em questão .
O estudo PROSPECT relatou taxas de remissão HAMD-17 dos casos observados de um grupo de intervenção recebendo intervenções baseadas em algoritmos de 40.1 % após um e de 49,7 % após dois anos, embora a gravidade média da linha de base do HAMD (18,1 vs. 24), esteja apenas em uma faixa moderada .
Assim, todas em todas as taxas do presente relatório estão em uma faixa semelhante a outros dados naturalistas com tendência para a faixa superior, apesar de sua infra-estrutura de referência terciária. Uma limitação importante nesse contexto é a alta taxa de desistência de 82%, levando a uma seleção de pacientes com resultados favoráveis (ver também limitações).
Embora pacientes do “mundo real” e pacientes incluídos em estudos controlados aleatorizados não sejam facilmente comparáveis, uma análise dos dados a longo prazo de um estudo controlado aleatorizado recente, ainda pode ser informativa. Por exemplo, no ensaio Co-Med, as taxas de remissão após 7 meses foram mais baixas, com 48% (LOCF). Mas aqui o período de observação foi mais curto e o critério de remissão mais rigoroso (os pacientes tiveram que estar em estado de remissão em 2 visitas consecutivas). Outro exemplo é o estudo PREVENT, aqui as taxas de remissão deste estudo duplo-cego randomizado controlado de longo prazo comparando a fluoxetina contra venlafaxina (N = 268) foram maiores no primeiro ano (67-68 %) e (71 %-77 %) no segundo ano (OC) .
Estabilidade da remissão e curso da doença
A estabilidade da remissão para análise LOCF e OC é ilustrada em diagramas de fluxo (ver Figs. 2 e 3). Devido à alta taxa de desistência, a análise de OC parece ser a mais confiável nesse aspecto (veja limitações).
O curso altamente flutuante da grande desordem depressiva é refletido por 52% dos pacientes (OC) mostrando uma flutuação da remissão para a não remissão e vícios inversamente ao longo dos três anos. Este resultado está de acordo com as taxas de recidiva correspondentes publicadas anteriormente e que foram avaliadas retrospectivamente a cada acompanhamento. Dos 458 pacientes, 155 (33,6%) tiveram pelo menos uma recidiva grave durante o período de seguimento de 3 anos. A taxa mais alta foi encontrada no primeiro mês e no primeiro ano (25,3%) após a alta do tratamento hospitalar, diminuindo para 16,1% dois anos depois .
Um quadro de granulação mais fina pode ser obtido observando-se apenas as taxas de troca da remissão para a não remissão. Estas taxas variam entre 11% e 25% com 45% de perda de remissão em algum momento durante os três anos. Apenas 36 % de todos os pacientes (e 55 % dos pacientes inicialmente remidos) permaneceram em remissão durante todo o tempo (OC). O recente estudo naturalista PREDICT-NL seguiu 174 pacientes com distúrbio depressivo maior (de 1338 atendentes) por um período de três anos. Em linha com os nossos resultados os autores encontraram uma taxa de 40% com um curso flutuante e uma taxa de 43% permanecendo em remissão logo desde o início. As taxas benignas podem ser novamente bem explicadas pelos casos mais amenos e menos complexos de uma população ambulatorial de cuidados primários. No entanto, ainda 17% dos pacientes do estudo PREDICT-NL tiveram um curso crónico e permaneceram num episódio durante todo o período de 3 anos. No relatório em questão, 12% de todos os pacientes com alta hospitalar permaneceram sem alta hospitalar até 3 anos e assim tiveram um curso crónico (OC, Tabela 3). Este nível de cronicidade também está de acordo com os relatórios anteriores. Keller relatou que 12 % dos pacientes do estudo CDS não alcançaram recuperação após 5 anos . Da mesma forma, Jules Angst relatou em seu seguimento de 21 anos de 406 pacientes inicialmente hospitalizados que 13% de todos os pacientes desenvolveram um curso crônico . Spijker encontrou uma taxa ligeiramente maior de 20% dos pacientes com MDD que não tinham se recuperado completamente após um período de dois anos no estudo NEMESIS .
Tratamento
Após três anos 70,4% da amostra completa receberam pelo menos um antidepressivo. Uma revisão sistemática recente incluindo 14 grandes levantamentos observacionais naturalistas/epidemiológicos relatou taxas de adesão variando de 30-97% (mediana de 67%) . A taxa comparativamente elevada de psicoterapia, bem como a elevada taxa de pacientes em cuidados de saúde mental específicos (84% ano um, 81% ano dois e 78% ano três), juntamente com uma maior probabilidade de pacientes aderentes permanecerem na amostra de completer pode ter levado a altas taxas de aderência na amostra de completer. Além disso, deve-se ter em mente que o sistema de saúde alemão oferece seguro de saúde para todos os membros da comunidade, permitindo uma livre escolha do médico. Portanto, as taxas de adesão encorajadoras podem, em parte, ser rastreadas até cuidados de saúde mental especializados avançados pelo seguro alemão.
Limitações
A limitação mais importante diz respeito à alta taxa de abandono escolar. As taxas de atracção em estudos a longo prazo de períodos de tempo semelhantes, variam entre 18 % e 72 %. O projeto do algoritmo do Texas mostrou taxa de atrito semelhante após um ano de 47% . Assim, a taxa de atrito de três anos do presente estudo de cerca de 82% dos pacientes que entraram no seguimento parece estar dentro de uma faixa alta.
entre outros, uma razão para a alta taxa de atrito no estudo em questão pode ter sido devido à forma como os participantes durante o seguimento tiveram que ser contatados de acordo com o protocolo do estudo. Os participantes só puderam ser contactados por carta e não por telefone ou e-mail. Assim, ao longo dos três anos, foram realizadas vinte vagas de correio. Além disso, não foram previstas entrevistas por telefone para as visitas anuais, mas sim entrevistas presenciais. Embora estas entrevistas possam resultar, por um lado, numa maior qualidade de dados, podem levar a taxas de desgaste mais elevadas, por outro lado. Para estudos futuros, o contato via e-mail e especialmente telefonemas, que mostraram aumentar o tempo de retenção em estudos, é claramente preferível .
A análise de desistência revelou que pacientes que permaneceram até três anos no acompanhamento apresentaram variáveis associadas a melhores resultados a longo prazo (sexo feminino, menos distúrbios de personalidade comórbida, vivendo mais frequentemente com o parceiro, menos frequentemente com alta contra o aconselhamento médico, maior tempo de tratamento hospitalar, menor escore basal de Hamilton, (Tabela 1)).
Estas variáveis estão em grande parte em linha com as variáveis associadas ao menor atrito no Estudo STAR*D e no projeto do algoritmo do Texas. Os pacientes da amostra que abandonaram o estudo apresentaram taxas de remissão significativamente menores nos passos um e dois do STAR*D . Assim, o resultado da amostra de OC do relatório em questão é, de certa forma, otimista e parece provável que tenhamos superestimado o resultado positivo.
Antes disso, esta amostra de dados a longo prazo de 3 anos de pacientes inicialmente hospitalizados, tratados de forma naturalista e amplamente reavaliados com depressão grave ainda é um dos maiores seguimentos europeus.
Porque houve ampla inclusão e apenas poucos critérios de exclusão, pacientes que teriam sido excluídos na maioria dos ensaios controlados aleatórios, foram incluídos em nosso estudo. Isto é uma limitação e força ao mesmo tempo. Os resultados deste estudo poderiam ser mais generalizáveis à prática clínica de rotina e exercer alta validade externa para pacientes adultos internados com distúrbio depressivo grave. Por outro lado, a validade interna é reduzida devido à ausência de qualquer grupo de controle. Portanto, as conclusões relativas aos efeitos do tratamento são muito limitadas. Além disso, esses resultados podem não ser facilmente geríveis para populações ambulatoriais ou pacientes idosos .
Também nos concentramos estritamente na remissão em certos pontos no tempo sem aplicar nenhum limite de duração. Vários autores sugeriram que um paciente deve permanecer em remissão pelo menos por 8 semanas consecutivas antes de poder ser considerado recuperado. Além disso, como não foi implementada nenhuma entrevista de curso, não podemos descartar que um paciente que esteja em remissão nas três visitas possa ter experimentado episódios ou mais atividade de doença entre as visitas. Assim, as nossas taxas de remissão são, quando muito, optimistas. Medidas modernas de resultados, como as técnicas ecológicas de avaliação momentânea (EMA), poderiam fornecer ferramentas promissoras que poderiam complementar essas medidas tradicionais de resultados.
Assim, em resumo, os resultados da amostra de 3 anos do completador, mesmo que positivamente enviesados, são bastante decepcionantes, com 12% mostrando um curso crônico, 52% um curso altamente flutuante e apenas 36% uma remissão estável e exigindo estratégias futuras que melhorem os resultados a longo prazo.
Um comentário sobre dados ausentes em ensaios a longo prazo – Última observação levada adiante (LOCF) e casos observados (OC)
Análises válidas de dados longitudinais são complexas e difíceis, especialmente se faltam dados por razões que estão relacionadas ao resultado. Utilizamos dois métodos tradicionais para resolver este problema: 1) o método LOCF, que imputa os dados levando para frente a última observação e 2) a análise de casos completos ou observados, incluindo apenas os pacientes que tiveram uma observação em cada visita e no ponto final. Argumenta-se frequentemente que o viés na LOCF leva a uma estimativa “conservadora” (subestimação) dos efeitos do tratamento. Por outro lado, assume-se que a análise completa ou a análise de casos observados leva a uma sobrestimação dos efeitos do tratamento. Portanto, uma abordagem combinada pode ajudar a ter uma idéia realista das taxas de resultados.
No presente estudo, a LOCF de fato estimou a remissão absoluta nas taxas de tempo predefinidas de forma mais conservadora, mas sobrestimou a estabilidade no longo prazo devido à alta taxa de pacientes perdidos para acompanhamento. Por exemplo, os remetentes estáveis foram mais elevados na análise LOCF do que com o método OC (43%, LOCF vs 36% OC). Em contraste, a análise de caso observada mostrou resultados absolutos menos conservadores (por exemplo, com taxas de remissão mais altas após 1, 2 e 3 anos), mas permite uma visão mais realista do desenvolvimento a longo prazo.
Nos últimos anos, métodos modernos de imputação, como modelos mistos para medidas repetidas, estão se tornando cada vez mais comuns e são frequentemente recomendados como método preferível. Por outro lado, tem sido enfatizado que eles não são a cura para todos os problemas associados à falta de dados .