Condições especiais e manejo
Difícil redução do omento maior. O maior omento é o conteúdo mais comum na hérnia de saco. Em geral, o cirurgião pode tentar usar uma mão para pressionar a região da virilha para reduzir o omento de volta para a cavidade abdominal se não houver aderências ou se apenas aderências leves estiverem presentes entre o saco herniário e o omento. Uma pinça dissecante é necessária para ajudar na redução do omento se houver aderência grave entre a hérnia sacarina e o omento ou hérnia encarcerada grave. Nos procedimentos IPOM e TAPP, a redução pode ser completada com trocartes de rotina e uma pinça dissecante, enquanto um trocarte adicional de 5 mm através de uma incisão para-umbilical na borda lateral do reto abdominal do lado afetado é necessário no procedimento TEP. Durante a redução, o omentum pode ser reduzido cortando-o em várias peças com uma pressão manual na parede abdominal externa simultaneamente. Se o anel de hérnia for evidente, o bordo superior do saco herniário ou o anel de hérnia pode ser incisado durante 1-2 cm usando um gancho ou tesoura de diatermia, com cuidado para proteger os vasos epigástricos interiores. Este procedimento é eficaz na maioria dos casos (Figura 30). Se a redução intra-abdominal falhar, pode ser feita uma pequena incisão auxiliar na região da virilha para realizar uma redução aberta ou para remover o omento encarcerado, após a qual a hérnia saca pode ser dissecada e ligada. O procedimento TEP ou TAPP pode continuar após a incisão ser fechada em camadas, ou a cirurgia pode ser convertida para uma reparação directa da hérnia aberta.
Gestão do omento encarcerado.
Hérnia inguinal directa completa. Na reparação laparoscópica, a dissecção de uma hérnia directa é geralmente mais fácil do que a de uma hérnia inguinal indirecta. O mesmo é válido para a dissecção do anel interno e das pregas peritoneais. No entanto, hérnias directas complexas, tais como uma hérnia directa unilateral múltipla ou um saco de hérnia directa prolongada que se estende até ao escroto (Figura 31), não podem ser separadas utilizando abordagens convencionais devido às graves aderências em redor do saco. No entanto, estas estruturas podem ser ligadas e transgredidas no anel da hérnia, como no manejo de hérnias hérnias indiretas, o que facilita significativamente o procedimento.
Um saco de hérnia direta prolongada que se estende até o escroto.
Cryptorquidismo e hérnia inguinal indireta complicada. O criptorcidismo adulto complicado com hérnia inguinal indireta representa aproximadamente 25,6% dos pacientes com criptorcidismo. A reparação laparoscópica da hérnia inguinal e a orquiectomia laparoscópica para um testículo não descido podem ser combinadas para completar os tratamentos no mesmo procedimento. O tipo de reparação laparoscópica de hérnia inguinal que deve ser utilizado depende do tipo de criptorquidismo, se a correcção ou a remoção do testículo não descido é escolhida como via cirúrgica e da presença de peritoneu intacto na região inguinal. Para pacientes com retenção de criptorquitetura de canal intra-inguinal, a utilização da abordagem TEP requer uma mão mais experiente do que a utilização da abordagem TAPP ou IPOM. Para pacientes com retenção intra-abdominal do testículo criptorquidiano, a abordagem TEP pode ser utilizada para completar a reparação da hérnia após orquiectomia laparoscópica para o testículo não descido, se a remoção estiver planejada. A abordagem IPOM é uma ótima seleção em pacientes que serão submetidos à orquidopexia. O trocarte deve ser colocado na borda lateral do reto abdominal ao nível do umbigo (Figura 32).
Testado criptorquidiano no canal inguinal e no testículo criptorquidiano intra-abdominal complicado com hérnia inguinal indireta.
Sangria no campo operatório. Durante a reparação laparoscópica da hérnia inguinal adulta, existem várias fontes comuns de hemorragia. (I) Vasos periféricos do ramo púbico lesionado: a perda de sangue venoso é mais grave que a perda de sangue arterial; o cirurgião deve ter cuidado para realizar coagulação diatérmica ou coagulação bipolar, se necessário; (II) plexo venoso retropúbico lesionado: o plexo venoso retropúbico drena em direção ao períneo para o plexo venoso dorsal do pênis, no qual os vasos são mais espessos, maiores e aglomerados com fluxo sanguíneo considerável. Na dissecção do espaço entre a sínfise púbica e a bexiga, deve-se ter o cuidado de não separar muito profundamente; a hemorragia deve ser tratada imediatamente com compressão de gaze. A aspiração é usada para remover o sangue, e a diatermia bipolar pode ser usada para controlar a hemorragia. A sutura pode ser usada para parar a hemorragia se necessário; (III) vasos epigástricos inferiores lesionados e seus ramos: tais vasos devem ser cortados ou ligados. Em particular, se os vasos epigástricos inferiores estiverem feridos durante a dissecção do reto abdominal ao redor do trocarte, o sangramento significativamente pulsátil pode ser visto de um ramo da artéria epigástrica inferior. A diatermia bipolar ou clipes de titânio podem ser usados para controle de sangramento, se necessário; (IV) vasos pequenos feridos na fáscia transversa abdominal durante a dissecção do espaço de Bogros: é fácil controlar o sangramento neste caso; (V) pequenos vasos rasgados ao redor do cordão espermático durante a dissecção de um saco hérnia indireta: sangramento destes vasos é autolimitado; (VI) vasos de Corona Mortis rasgados: o sangramento destes vasos é difícil de controlar devido à parede vulnerável do vaso e sua trajetória (através do anel femoral). Uma pequena gaze pode ser colocada com pressão durante 3-5 minutos; uma vez que o sangramento diminuiu, uma diatermia bipolar pode ser usada para hemostasia assim que a sucção é aplicada para expor os sangramentos.
Rasgo do peritônio. O rasgamento do peritônio durante um procedimento de TEP é bastante comum. Um rasgão minúsculo não requer tratamento. Se o CO2 entrar na cavidade abdominal a partir do espaço extraperitoneal e afectar o campo operatório, pode ser utilizada uma agulha Veress para libertar CO2 através da incisão umbilical para manter o espaço extraperitoneal adequado para a cirurgia. Lágrimas maiores (>1 cm) não só causarão dificuldade na dissecção como também induzirão aderências pós-operatórias. Portanto, lacerações maiores podem ser agarradas com uma pinça dissecante e depois ligadas, cortadas ou suturadas (incluindo sutura contínua) para fechamento.
Dissecção acidental da artéria epigástrica inferior. Os vasos epigástricos inferiores podem ser acidentalmente liberados da parede abdominal durante a dissecção do espaço posterior ao osso púbico e à virilha. Estes vasos ficam então pendurados no meio do campo operatório e afetam a cirurgia. Para isso, deve-se ter o cuidado de identificar os vasos gástricos inferiores e evitar separá-los acidentalmente. No entanto, se a separação ocorrer, o remédio é puxar e fixar os vasos à parede abdominal com uma sutura (através da parede abdominal) ou uma pinça dissecante para garantir um procedimento suave.
Atéreo conteúdo de saco inesperado. Embora o exame físico pré-operatório deva indicar redução completa do conteúdo de hérnia, omento adesivo ectópico, o apêndice, as trompas e os ovários podem ainda estar presentes no canal inguinal em alguns pacientes (Figura 33). A redução completa do conteúdo só pode ser determinada durante um procedimento laparoscópico.
A ampola da trompa de Falópio esquerda está presente no canal inguinal.
Revolução da hérnia após a reparação da hérnia inguinal sem tensão (Figura 34). Não é necessário dissecar ou remover a malha de polipropileno devido a aderências densas entre o tecido do paciente e a malha. A malha previamente implantada pode ser considerada como parte do tecido corporal. Se a remoção da malha de polipropileno previamente colocada for indicada, pode-se utilizar um gancho e uma tesoura de diatermia. As abordagens TEP, TAPP e IPOM podem ser selecionadas para reparo cirúrgico laparoscópico adicional de acordo com o grau de aderências no espaço extraperitoneal abdominal causadas pela cirurgia anterior. A abordagem da TAPP é recomendada como procedimento de primeira linha.
Recorrência de hérnia após correção indireta e direta da hérnia inguinal esquerda.
Posicionamento do tubo de drenagem. A colocação do tubo de drenagem não é necessária nas abordagens IPOM e TAPP. Em contraste, é benéfico colocar um tubo de drenagem após a abordagem TEP porque o espaço extraperitoneal é relativamente pequeno e o acúmulo de sangue ou líquido pode levar a infecção e migração da malha, particularmente em pacientes com sangramento significativo durante a cirurgia. Em geral, a hemorragia pós-operatória no campo operatório está associada a graves aderências ao redor do saco ou a um saco maior. Em pacientes com hérnia inguino-escrotal gigante completa, é necessário não só colocar um tubo de drenagem extraperitoneal, mas também incluir um tubo isolado para a drenagem do saco residual. O tempo de permanência do tubo de drenagem depende do volume diário de drenagem. O tubo pode ser removido quando a drenagem é clara e seu volume é inferior a 5 mL/dia, o que pode levar de 24 a 48 horas e, ocasionalmente, até 72 horas.
Trusses são recomendadas para pacientes com hérnia inguino-escrotal gigante. Em pacientes com hérnias inguinais enormes (tamanho do saco da hérnia >15 cm), o defeito do anel interno é relativamente grande (diâmetro >4 cm). O tratamento da hérnia incisional abdominal deve ser considerado como uma referência. A hérnia pode ser recorrente nesses pacientes quando eles sofrem um aumento abrupto da pressão intra-abdominal durante a recuperação anestésica pós-operatória. As treliças devem ser vestidas no final da cirurgia antes do despertar. A cinta pode ser removida 14-21 dias após a cirurgia quando a malha tiver se fundido firmemente com o tecido circundante. Este tratamento pode ajudar a manter a eficácia da reparação da hérnia.
Hematoma ou seroma. Hematoma ou seroma pós-operatório freqüentemente ocorre na área da virilha ou no saco residual distal no escroto. Casos grandes podem ser mal diagnosticados como hérnia recorrente e o exame ultra-sonográfico pode ser útil para o diagnóstico diferencial. Hematoma pós-operatório é comumente associado com sangramento no campo operatório ou drenagem incompleta, enquanto o seroma está associado com estimulação do tecido circundante pela malha artificial para produzir mais exsudato. Em geral, os volumes de hematomas e seromas não costumam ser excessivos; portanto, nenhum tratamento especial é necessário. A maioria dos seromas pode ser absorvida espontaneamente em um mês e desaparecer dentro de 3 meses após a cirurgia; o líquido pode ser aspirado sob orientação de ultra-som uma semana após a cirurgia se o hematoma ou seroma for relativamente grande. Os hematomas podem desaparecer após 1 ou 2 aspirações, enquanto os seromas podem necessitar de mais aspirações. Em alguns pacientes com hérnia inguinal indireta, o hidrocele de retardo pós-operatório pode se apresentar na bolsa residual distal da hérnia. A eversão da túnica vaginal como remédio para a hidrocele pode ser necessária se tratamentos conservadores de 3 meses, como fisioterapia e aspiração, forem ineficazes (Figura 35).
Hidroceles pós-operatórias após extraperitoneal total (TEP) para hérnia inguinal indireta direita.
Exploração negativa. Ocasionalmente, a exploração laparoscópica não consegue encontrar o defeito do anel interno, apesar de uma hérnia inguinal ter sido diagnosticada antes da cirurgia na prática clínica. Esta falha não deve terminar imediatamente a cirurgia; lipomas do cordão espermático ou hérnias femorais devem ser levados em conta, pois são difíceis de confirmar antes da cirurgia. Pode-se verificar que um lipoma da medula espermática se projeta para a cavidade abdominal através do canal inguinal quando se usa uma mão para pressionar a região da virilha na parede abdominal externa (Figura 36). Os lipomas da medula espermática podem frequentemente resultar em defeitos do canal inguinal e são também uma causa de hérnia inguinal indirecta. A excisão do lipoma da medula espermática e a reparação da hérnia inguinal devem ser realizadas espontaneamente. O defeito abdominal da hérnia femoral é geralmente pequeno. Assim, o exame cuidadoso deve ser realizado para excluir hérnia femoral.
Lipoma da medula espermática é difícil de diagnosticar antes da cirurgia.
Gerenciamento de uma hérnia deslizante. A parede posterior de uma hérnia inguinal indirecta deslizante é geralmente a porção ileocecal (Figura 37), embora possa ser a bexiga em alguns casos. A abordagem IPOM ou TAPP pode ser usada para expor a região inguinal e para reparar o orifício miopectineal, após a redução do conteúdo da hérnia, pressionando a parede abdominal externa. A fixação da malha é muito importante neste caso porque a hérnia deslizante está normalmente presente como uma hérnia escrotal enorme com um anel interno maior. Após a cirurgia, recomenda-se o uso de treliças imediatamente e durante 2 a 3 semanas para garantir a fusão completa da malha e do tecido circundante.
Gestão de uma hérnia deslizante.
Conversão para cirurgia aberta. Quando ocorrem dificuldades insuperáveis durante a reparação laparoscópica da hérnia inguinal, a conversão para a cirurgia aberta deve ser feita imediatamente. A conversão para a cirurgia aberta é muito comum quando se realiza a abordagem TEP. Por exemplo, a conversão de um procedimento TEP para um procedimento TAPP seria necessária quando não é possível reparar rasgões extensos no peritoneu durante um procedimento TEP. Após a conclusão do procedimento de TAPP, a ruptura do peritônio pode ser fechada através da cavidade abdominal. Outro exemplo é a conversão de um TAPP para um procedimento IPOM (usando a malha anti-aderente) se o peritônio for difícil de dissecar durante o procedimento de TAPP e a malha de polipropileno não puder cobrir completamente a área afetada. A aderência abdominal grave é uma indicação para a conversão em cirurgia aberta. Como a fáscia transversal abdominal é frequentemente rasgada durante um procedimento laparoscópico, a fáscia transversal abdominal rasgada deve ser primeiramente reparada durante a cirurgia aberta, após a qual a malha pode ser colocada. O procedimento de Lichtenstein é o mais conveniente.
Pós-operatório de dor na parede abdominal inferior. É muito importante determinar se a dor está presente na região da virilha e o grau de dor antes da cirurgia. É particularmente importante identificar se a dor na virilha é secundária à hérnia inguinal, hérnia femoral ou hérnia obturadora e descartar lesões da medula lombar, da pélvis, do quadril e do sistema urogenital, que podem causar dor na região da virilha. Em geral, os diferentes graus de dor (que se agravam com o movimento) estão presentes na região da virilha de todos os pacientes imediatamente após a cirurgia devido à dissecção dos tecidos e à fixação da malha. A incidência de dor é maior nos procedimentos de TAPP e IPOM. A dor é tolerável na maioria dos casos; entretanto, se a dor for grave, independentemente da posição e movimentos do paciente e evocar sensações de queimadura, eletricidade e formigamento na pele regional, deve-se considerar a lesão nervosa e o exame eletrofisiológico é indicado. Lesões do nervo cutâneo lateral femoral e do ramo genital do nervo genitofemoral são mais comuns. Alguns casos com lesões do nervo femoral, do nervo ilioinguinal e do nervo iliopogástrico também têm sido relatados. Os tratamentos conservadores podem ser aplicados em pacientes com lesões nervosas menores e proporcionar alívio óbvio a curto prazo. Se a dor intensa persistir ou for acompanhada por uma disfunção significativa da sensação cutânea e da actividade motora das extremidades inferiores, é necessária uma exploração cirúrgica imediata para remover as tachas e suturas ou para excretar o nervo cutâneo lateral do fémur envolvido, o nervo ilioinguinal e o nervo ilio-hipogástrico. Se a dor pós-operatória na área da virilha começar e piorar gradualmente várias semanas ou meses após a cirurgia, deve ser considerada a estimulação nervosa na área da virilha devido à malha ou contratura cicatricial; podem ser usados analgésicos não esteróides anti-inflamatórios, agentes neurotróficos e bloqueios nervosos locais. Além disso, exames de ultra-som ou tomografia computadorizada devem ser realizados na região da virilha para excluir condições raras, como hematoma, migração de malha, hérnia perdida e recidiva de hérnia. Se os tratamentos conservadores descritos acima forem ineficazes e a dor durar mais de seis meses, a exploração cirúrgica pode ser realizada para remover a malha e as tachas ou para ressecção dos nervos envolvidos após a exclusão de fatores psicológicos que possam causar dor.