Mona Morstein, ND, DHANP

Diverticuloza este a cincea cea mai importantă afecțiune gastrointestinală în țările occidentale.1

Diverticuloza este o afecțiune care prezintă mici pungi herniate, în general în jur de 5-10 mm, în stratul mucoasei colonice. Ele pot să apară în profunzimea mucoasei și a țesutului submucos, unde se află vasele de sânge. Diverticuloza apare de obicei în colonul sigmoid, dar diverticulele se pot dezvolta oriunde în intestinul gros.

Diverticuloza apare la aproximativ 5% dintre persoanele cu vârsta sub 40 de ani, dar acest număr urcă la 65% până la vârsta de 85 de ani.1 Oricât de frecventă ar fi diverticuloza, 80-85% dintre cazurile de diverticuloză rămân asimptomatice; doar 5% dintre pacienți tind să dezvolte diverticulită (inflamația diverticulilor), iar aproximativ 10-15% dintre acești pacienți vor suferi complicații care necesită intervenție chirurgicală.1

Etiologie

Există mai mulți factori etiologici legați de dezvoltarea bolii diverticulare (DD):

1. Încetinirea anormală a motilității colonului, contractilitatea excesivă a colonului și presiunea intracolonică de repaus fie normală, fie crescută
2. Diminuarea rezistenței la tracțiune a peretelui colonic, adică reducerea rezistenței colagenului și a fibrelor musculare datorită reticulației fibrilelor de colagen anormale; acest lucru slăbește peretele colonului, permițând ca pungile să se dezvolte mai ușor
3. Inflamație cronică de grad scăzut a mucoasei
4. Dezechilibru în microbiomul colonic
5. Hipersensibilitate viscerală, adică percepția excesivă a stimulilor fiziologici, cum ar fi distensia colonică

DD se observă mai puțin la vegetarieni și mai mult la cei care au o dietă săracă în fibre și o dietă mai bogată în carne/grăsimi. Se observă mai mult la cei care se luptă cu constipația cronică și la pacienții cu sindromul Ehlers-Danlos sau sindromul Marfan. Rupând de la un punct de vedere dietetic eronat susținut de mult timp, nucile și semințele nu provoacă DD și nu trebuie evitate de cei care au avut un episod de diverticulită.2

Diverticulita este inflamația a 1 sau mai multe diverticule. Diverticulita poate rezulta din cauza materiei fecale sau a particulelor de alimente nedigerate care rămân blocate în diverticul, provocând umflături, compromitere vasculară și o posibilă perforație. De asemenea, poate fi cauzată de presiunea intraluminală sau de particule alimentare îngroșate care provoacă eroziunea peretelui diverticulului, ceea ce duce la inflamație, necroză focală și posibilă perforație.

Diverticulita (DS) este mai răspândită în țările occidentale, în special la persoanele cu vârsta de peste 60 de ani; persoanele obeze prezintă, de asemenea, un risc mai mare. Un pacient mai tânăr (mai puțin de 45 de ani) care dezvoltă DS este mai probabil să aibă complicații și să necesite intervenție chirurgicală.1

La caucazieni, diverticulita stângă cu fistulație este cea mai frecventă. Asiaticii prezintă mai mult DS pe partea dreaptă și o tendință mai mare de sângerare.1

Prezentare clinică

Există mai multe categorii de boală diverticulară:

• Diverticuloză (asimptomatică)
• Diverticulită (simptomatică):
  • Diverticuloza simplă prezintă inflamație fără complicații și este ușor de controlat prin măsuri conservatoare, cum ar fi ameliorarea durerii, antibiotice și repaus intestinal. Un medic naturopat poate să se simtă confortabil în tratarea unui pacient cu diverticulită simplă.
  • SDS complicată poate prezenta perforație, peritonită, fistulă, obstrucție, sângerare, abces și flegmon. Fistulele se pot dezvolta între colon și vagin, tractul urinar sau piele. Un medic naturist ar trebui să trimită acest pacient la Urgențe.

Diverticulita poate deveni recurentă, fie ca o manifestare de grad scăzut, fie ca reale apariții clinice repetitive și manifeste. După prima apariție de DS acută, gestionată fără intervenție chirurgicală, rata de recurență la 5 ani este de 20-50%. Dintre cei care recidivează, 25% vor dezvolta complicații, 1-2% vor necesita spitalizare, iar 0,5% vor necesita intervenție chirurgicală.1

Saptezeci la sută dintre pacienții cu diverticulită acută se vor prezenta cu durere în cadranul inferior stâng (LLQ).1 Dacă pacientul este asiatic sau are de fapt apendicită, poate fi vorba de durere RLQ. Durerea este, în general, mai rea la masă și poate fi mai bună la defecare sau flatulență. Pot exista greață și vărsături, deși, din experiența mea, acest lucru nu este frecvent. Pacienții cu DS pot avea constipație sau diaree, iar durerea se răspândește adesea pe întreaga zonă transversală a colonului.

Ca în cazul multor afecțiuni gastrointestinale, “steagul roșu” este febra. Dacă un pacient se prezintă cu febră, este necesară o trimitere la Urgențe, deoarece este probabil să se fi produs o perforație colonică. Dacă nu există febră, un medic naturist se poate simți în siguranță și responsabil în tratarea unui pacient cu SD.

Workup

Diagnosticul diferențial în intestin este extins: Apendicită acută, pielonefrită, afecțiuni obstetricale/ginecologice (de exemplu, boală inflamatorie pelvină, chisturi ovariene, sarcină ectopică), carcinom colorectal, boală inflamatorie intestinală (IBD), colită, pancreatită, infecție a tractului urinar, gastroenterită virală sau intoxicație alimentară și sindromul colonului iritabil.

În cadrul vizitei la cabinet, efectuați un aport complet, luați semnele vitale și faceți un examen fizic. Este indicată o hemogramă (poate STAT); de asemenea, este bine să se verifice enzimele hepatice și amilaza și lipaza pancreatică. Ar trebui să faceți un control de sarcină în cabinet la pacienții de sex feminin (dacă este sensibil) și un sumar de urină. În timpul examenului fizic, faceți un bun examen abdominal în profunzime; complicațiile care necesită trimiterea la Urgențe se pot prezenta ca distensie abdominală, sunete intestinale diminuate/absente, dureri și gărzi de reflux sau masă abdominală.

Principalul laborator de imagistică pentru diagnostic este tomografia computerizată. O clismă cu bariu cu dublu contrast este, de asemenea, un instrument util, dar este utilizată mai puțin frecvent decât scanarea CT. Dacă acesta a fost primul episod de SD al pacientului, este util ca după tratament să se facă o colonoscopie pentru a se stabili numărul și dimensiunea pungilor diverticulare existente.

După cum s-a menționat, febra este o trimitere imediată la Urgențe. De asemenea, luați în considerare o trimitere atunci când pacientul nu poate face față hidratării orale, când pacientul nu se ameliorează semnificativ cu îngrijire naturistă în 2 zile, dacă pacientul este imunocompromis sau are comorbidități semnificative, sau dacă pacientul are dureri suficient de severe încât analgezia narcotică pare necesară (sau, gândiți-vă la homeopatie!).

Tratament

Abordare convențională

Îngrijirea convențională a SD necomplicate constă într-o dietă lichidă clară cu antibiotice; cu toate acestea, antibioticele pot fi, de asemenea, selectate de la caz la caz.1 Antibioticele utilizate în mod obișnuit includ: ciprofloxacină cu metronidazol; trimetoprim-sulfametoxazol cu metronidazol; moxifloxacină; sau amoxicilină cu acid clavulanic. Alimentele pot fi reintroduse în 2-3 zile, pe măsură ce apare o ameliorare clinică. S-a demonstrat că mesalazina ameliorează simptomele și previne recurența diverticulitei.3

Abordare naturopată

Medicina naturopată poate fi enorm de eficientă în tratarea diverticulitei necomplicate. Tratarea afecțiunii acute se face destul de ușor la majoritatea pacienților, iar apoi prevenția pe termen lung poate fi, de asemenea, stabilită în mod cuprinzător.

Medicii naturopați nu trebuie să folosească antibiotice pentru a trata cazurile acute de DS. Cel puțin 2 studii4,5 arată că tratamentul cu antibiotice poate fi evitat în cazul diverticulitei simple, necomplicate, și că managementul ambulatoriu este sigur.

Testările medicale naturiste pentru DS ar trebui să includă un jurnal alimentar de 7 zile, teste de sensibilitate alimentară IgG Subsets 1-4, teste de cortizol salivar și o analiză completă a scaunului și a digestiei (CSDA). Sensibilitățile alimentare pot favoriza inflamația mucoasei intestinale, ceea ce duce la DS recurent. Cortizolul ridicat sau scăzut poate provoca inflamație intestinală; cortizolul ridicat poate fi asociat cu perforația gastrointestinală6 și poate promova inflamația în IBD6, iar cortizolul scăzut nu declanșează creierul pentru a reduce răspunsul inflamator global al organismului7. Un CSDA poate dezvălui provocările la nivelul microbiomului, disbioza și poate descoperi orice deficiențe de acizi grași cu lanț scurt care compromit sănătatea celulelor colonice.

Medicamentul cel mai periculos pentru pacienții cu SD este reprezentat de medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).8 Aceste medicamente sunt devastatoare pentru întregul tract gastrointestinal. Am găsit cu ușurință un studiu cheie care afirmă că AINS sunt asociate cu un risc mai mare de SD. AINS sunt mai puternic asociate cu provocarea DS complicate decât cu DS necomplicate.8 AINS determină o mai mare apariție a sângerărilor în cazul DS. Utilizarea aspirinei timp de 4-6 zile pe săptămână crește semnificativ riscul de DS; chiar și aspirina zilnică în doze mici va crește riscul de DS.8 S-a constatat că AINS provoacă permeabilitate intestinală în decurs de 1 oră de la ingestie și provoacă modificări inflamatorii în tot tractul intestinal, deși aspirina poate fi mai puțin problematică decât alte AINS.9

De asemenea, trebuie evitat alcoolul. Alcoolul, în sine, poate crește semnificativ riscul de diverticuloză.10 Am avut un pacient adult de sex masculin, oenofil, ale cărui episoade recurente de diverticulită (4-6 pe an) au încetat atunci când a încetat să mai bea vinul său iubit.

Pentru un episod acut, puneți pacientul să se odihnească acasă și să bea doar apă, ceai sau bulion. Luați în considerare utilizarea unui produs antimicrobian complet, fără tinctură. Dozați-l agresiv – din oră în oră în primele 1-2 zile – și apoi reduceți doza la 5-6/zi până când pacientul se recuperează complet. În cazul în care nu se utilizează un astfel de produs, printre antimicrobienele și stimulatorii imunitari se numără picăturile de vitamina A în doze mari, vitamina C lipozomală sau obișnuită, vitamina D3 (în mii de UI per greutate corporală), Echinacea/Hydrastis canadensis (goldenseal) capsule și produse antiinflamatorii precum Curcuma longa (curcumină), Boswellia și bromelaina. Faceți o cazuistică homeopatică; uitați-vă atent la Bryonia, care apare des în practica mea.

Adaugați substanțe demulcente pentru a calma și a ajuta la vindecarea țesuturilor:

1. Groșin de ulm cleios: 1,5 lingurițe la 1-2 căni de apă: Luați de 3 ori pe zi
2. Formule calmante intestinale amestecate (de exemplu, L-glutamină, N-acetilglucozamină, pectină de citrice, lemn dulce deglicirrizat , și alte plante calmante): Luați 1 lingură de 2 ori pe zi
3. N-acetil-glucozamină (NAG), 700 mg: Luați 2 capsule de 3 ori pe zi (Acesta este un nutraceutic subutilizat pentru vindecarea intestinelor)
4. Ulei de pește: 2000-4000 mg EPA pe zi
5. Probiotice: >100 miliarde CFU/zi

Recomandăm ca pacientul să aplice comprese cu ulei de ricin pe țesutul colonic inflamat inferior – 45 de minute dimineața și seara.

Niciodată nu am avut aceste terapii care să eșueze în boala diverticulară acută și preventivă.

Studiu de caz 1

O femeie de 62 de ani s-a prezentat cu dureri acute de LLQ. Ea avea un istoric medical anterior de diverticulită cu 2 ani înainte.

Avea dureri acute ca răspuns la atingere sau mișcare; cu toate acestea, toate semnele vitale erau WNL și nu avea febră sau alte semne de complicații. PE a evidențiat durere abdominală în LLQ și de-a lungul colonului transvers. A fost prelevat sânge pentru o hemogramă, care s-a dovedit a doua zi a fi WNL.

Pacienta era sensibilă la gluten, dar îl mânca în mod regulat. De asemenea, ea mânca mult zahăr rafinat. Avea, de asemenea, un program de lucru stresant, văzându-și elevii 10 ore pe zi, timp de 5 ore de luni până vineri, și 5 ore sâmbăta pentru lecții de pian.

I-am spus să oprească lecțiile de pian, să nu mănânce, să bea doar apă, ceai și bulion și să se odihnească.

Utilizând protocolul de mai sus, a răspuns într-o zi, iar după 4 zile diverticulita a dispărut. Un test de cortizol a arătat un nivel ridicat de cortizol în 2 momente din timpul zilei, așa că am discutat să o readucem la înot, pe care îl adoră și se descurcă bine, să lucreze mai puțin și să facă meditație.

A fost nevoie de încă un an pentru a se angaja să evite glutenul și zahărul rafinat și a avut unele diverticulite recurente din cauza alimentației sale problematice, dar totul a fost controlat cu ajutorul îngrijirii naturiste.

Studiul de caz 2

Un bărbat de 67 de ani s-a prezentat cu diverticulită recurentă – de 2-3 ori pe an în ultimii 2 ani. S-a prezentat ca durere LLQ. Făcuse antibiotice recurente. De asemenea, a luat zilnic ibuprofen sau naproxen pentru osteoartrită. L-am pus să facă un jurnal de dietă și am comandat un test de sensibilitate alimentară, un test de cortizol și un CSDA.

Era sensibil la lactate și avea o dietă foarte pro-inflamatorie, incluzând un consum ridicat de lactate, 1-2 pahare de alcool pe zi, un consum scăzut de legume, zahăr zilnic în deserturi și un consum rar de alimente omega-3. Analiza scaunului a arătat un nivel scăzut de bacterii benefice, dar în rest era WNL. Cortizolul său a fost scăzut la un moment dat în timpul zilei. Am discutat multe schimbări semnificative în alimentație.

I-am prescris un probiotic (100 de miliarde de UFC/zi); o formulă de calmare a intestinelor care conține L-glutamină, NAG, pectină de citrice, DGL și alte plante (1 lingură de două ori pe zi); terci de ulm alunecos; NAG (700 mg); o vitamină/minerală multiplă; și uleiuri de pește. De asemenea, i s-a spus să întrerupă AINS.

Aproape 2,5 luni mai târziu, pacientul nu mai avea dureri colonice sau artritice. El a observat că consumul de alcool în timp ce socializa îi provoca o mică acutizare a durerii, la fel ca și AINS atunci când le lua.

După câteva luni, i-am redus suplimentele la un multiplu de vitamine/minerale; uleiuri de pește; ulm alunecos o dată pe zi; și formula mixtă la o dată pe zi. De atunci s-a descurcat bine.

1. Shahedi K. Boala diverticulară: Practice Essentials. 15 august 2017. Site-ul web Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Accesat la 3 ianuarie 2018.
2. American Gastroenterological Association. Managementul diverticulitei acute. AGA Web site. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Accesat la 3 ianuarie 2018.
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Therapie. 2006;23(10):1379-1391.
4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis. World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a single-center cohort study. Colorectal Dis. 2016;18(11):1101-1107.
6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Boala Cushing care se prezintă cu perforație gastrointestinală: un raport de caz. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013:130064.
7. Mayer EA. Neurobiologia stresului și a bolilor gastrointestinale. Gut.2000;47(6):861-869.
8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. Utilizarea aspirinei sau a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene crește riscul de diverticulită și sângerare diverticulară. Gastroenterologie. 2011;140(5):1427-1433.
9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J, et al. Permeabilitatea intestinală și inflamația la pacienții care iau AINS. Gut. 1998;43(4):506-511.
10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. Consumul de alcool este un factor de risc pentru diverticuloza colonică. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

Drepturi de autor pentru imagine: <a href=’https://www.123rf.com/profile_pressmaster’>pressmaster / 123RF Stock Photo</a>

Mona Morstein, ND, DHANP, este considerată un expert atât în gastroenterologie, cât și în afecțiuni hormonale, în special în diabet. Dr. Morstein a predat gastroenterologie timp de 11 ani la o școală de medicină naturistă. Este un lector frecvent la webinarii și la conferințe, inclusiv la prima și a doua ediție a SIBO SOS™. Ea are numeroase prelegeri arhivate pe MedicineTalkPro.org. Cartea ei, Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes, este o publicație foarte apreciată atât pentru pacientul diabetic, cât și pentru medicii practicieni. Vitalistă senior în cadrul Institutului de Medicină Naturopată, ea practică în Tempe, AZ, la Arizona Integrative Medical Solutions: www.drmorstein.com.

.