În cei aproape 33 de ani de când a co-fondat Partners In Health, Dr. Paul Farmer a trecut de la un student la medicină care lucra într-o clinică cu o singură cameră în mediul rural din Haiti la un renumit medic specialist în boli infecțioase, profesor de medicină și lider al uneia dintre cele mai influente organizații umanitare din lume. În toată această creștere, atât pentru el, cât și pentru PIH, nu a încetat niciodată să vadă pacienți: să petreacă timp lângă patul lor, să îi sfătuiască cu privire la tratamentele lor și să facă tot ceea ce este necesar pentru a-i face să se facă bine din nou.
În timpul vizitelor la spitalele susținute de PIH în 11 țări din întreaga lume, Farmer face runde pentru a ajuta la îngrijirea celor mai bolnavi pacienți și pentru a îndruma medicii locali și studenții la medicină. Mai jos, însoțiți-l în timpul vizitelor la Spitalul guvernamental Koidu din districtul estic Kono din Sierra Leone, și vedeți și ascultați cum el și echipa PIH oferă asistență medicală fără precedent, care salvează vieți.
Ascultați: Dr. Farmer reflectează asupra activității PIH în Sierra Leone:
audio element.Un spital renăscut
Spitalul guvernamental Koidu (KGH), sprijinit de PIH, este principala unitate din Kono care oferă asistență medicală secundară – de la operații de cezariană și alte intervenții chirurgicale esențiale până la tratament pentru boli și afecțiuni complexe, cum ar fi tuberculoza (TB) și insuficiența cardiacă. Când echipa PIH a sosit la apogeul epidemiei de Ebola, în toamna anului 2014, spitalul fusese închis din cauza Ebola, iar mai mulți asistenți medicali tocmai muriseră din cauza bolii.
De când PIH a început să îmbunătățească îngrijirea clinică a spitalului și să intensifice acțiunile de informare a comunității, mai multe persoane decât oricând au vizitat unitatea, ceea ce reprezintă o realizare semnificativă, având în vedere sărăcia extremă și neîncrederea istorică în sistemul de sănătate în rândul celor 500.000 de locuitori din Kono. Anul trecut, spitalul a admis aproape 3.000 de pacienți internați și a oferit mai mult de 4.700 de vizite în ambulatoriu.
Farmer a fost condus prin spital pentru a consulta cele mai dificile cazuri ale personalului de către Dr. Marta Patiño Rodríguez, supervizorul medical al KGH și un coleg medic specialist în boli infecțioase.
Triaj salvator
Prima lor oprire a fost secția de urgențe pentru adulți recent deschisă la KGH, unde Isatu*, în vârstă de 67 de ani, sosise cu probleme respiratorii și în curând a căzut în stare de inconștiență. Echipa de urgență i-a administrat oxigen, a plasat-o pe un monitor de ritm cardiac și i-a obținut istoricul: trăiește cu insuficiență cardiacă congestivă și a rămas fără rezerva de medicamente pentru două săptămâni pe care o primise la spital cu trei săptămâni în urmă.
Alături de Rodríguez și dr. Chiyembekezo Kachimanga, șeful departamentului de îngrijire a bolilor netransmisibile de la KGH și un veteran al PIH din Malawi, Farmer a îndrumat patru medici tineri și cele două asistente medicale ale secției prin examinarea fizică a lui Isatu și a felicitat personalul pentru îngrijirea pe care o acordaseră deja. “Acesta este primul pacient pe care l-am văzut cu noul sistem de triaj, iar ei tocmai i-au salvat viața”, s-a minunat el.
Un examen fizic rapid a dezvăluit o oarecare umflătură la picioarele lui Isatu și o splină mărită, probabil rezultatul unor episoade repetate de malarie. Dar, mai important, a scos la iveală fisurile care persistă în sistemul de sănătate din Sierra Leone – în acest caz, atenția inadecvată acordată îngrijirii la nivelul comunității și reaprovizionării medicamentelor ei.
“Nu este vina voastră”, a spus Dr. Farmer echipei despre starea pacientei. “Este o problemă structurală”. Ceea ce era cel mai necesar era o urmărire mai puternică la domiciliu pentru a se asigura că Isatu își poate reumple mai ușor rețetele, în ciuda unor obstacole precum sărăcia, distanța și lipsa transportului către unitate.
Un caz misterios de tuberculoză
A urmat o vizită la Foday*, în vârstă de 22 de ani, în secția de internare pentru bărbați. Farmer a luat notițe în timp ce Rodríguez a rezumat cazul: pe baza unui examen fizic și a ecografiilor, Foday a prezentat o pierdere a poftei de mâncare, inflamație în jurul plămânilor și în genunchi, precum și dureri abdominale și distensie. Clinicienii îl testaseră pentru tuberculoză cu ajutorul unui aparat GeneXpert – cel mai avansat instrument de diagnosticare posibil pentru un astfel de caz – dar examinarea sputei din plămâni a ieșit negativă.
Încă, tuberculoza era suspiciunea lui Farmer, deși a enumerat o serie de infecții, tumori maligne și boli inflamatorii care ar putea, de asemenea, să explice semnele și simptomele lui Foday. El a încurajat personalul să verifice numărul de globule albe din sângele lui Foday și să mai facă câteva teste de laborator înainte de a-i începe orice tratament intensiv.
“Unde sunt superstarurile noastre rwandeze din ultrasunete?”, a întrebat el cu un zâmbet. Unul dintre foștii săi studenți din Rwanda a făcut un pas în față cu echipamentul necesar. “Tipul ăsta este cel mai bun”, a spus el despre Dr. Nyimanzi Valens.
“Principala problemă la astfel de pacienți este întârzierea tratamentului pentru tuberculoză, dar nu sunt sigur că are tuberculoză”, a adăugat el către ceilalți care îl însoțeau. “Îi vom lua istoricul social, îi vom revizui analizele și vom pune totul cap la cap.”
Farmer se îndreaptă spre laborator, unde el, Rodríguez, managerul de laborator Musa Bangura și echipa de tehnicieni de laborator de la KGH examinează probele de sânge, urină, scaun, spută și lichid pleural de la Foday.
audio element.Majoritatea probelor au fost testate normal, dar lichidul pleural nu. Privind prin microscop, fiecare clinician a văzut că lichidul care înconjoară plămânii lui Foday avea un număr ridicat de celule albe din sânge, semnalând o infecție. Radiografia toracică a lui Foday nu a arătat boala în interiorul plămânilor. Dar TB extrapulmonară, sau TB localizată în afara plămânilor – dificil de diagnosticat chiar și cu ajutorul GeneXpert – a fost diagnosticul asupra căruia au căzut de acord. Echipa ar putea începe tratamentul lui Foday cu medicamente pentru TB.
“Ratarea prezentărilor atipice de TB constituie o mare criză în acest spital și în această țară”, a remarcat Farmer. “Tratarea excesivă a acestei boli nu va fi problema voastră pentru o vreme.”
Alimentul ca medicament
De fapt, un alt caz de tuberculoză i-a fost adus lui Farmer înapoi în secția de bărbați internați. Moussa*, în vârstă de 50 de ani, era în stare critică: trăia cu SIDA, TBC și dizenterie cronică; avusese recent febră, diaree și pierderea poftei de mâncare; și suferea de cel mai grav sindrom de epuizare din întregul spital. Deși Rodríguez începuse cu săptămâni în urmă să îi administreze lui Moussa terapie antiretrovirală și medicamente împotriva tuberculozei, starea sa de sănătate nu începuse să se îmbunătățească – un semn îngrijorător.
“Ar trebui să avem un răspuns”, a spus Farmer. Faptul că tratamentul nu funcționa ar putea indica mai multe posibilități: că pacientul suferea de o “infecție oportunistă” suplimentară, că nu-și lua cu adevărat medicamentele sau că avea o altă afecțiune gravă, cum ar fi o tumoare malignă.
Întorcându-se către echipa de medici actuali și viitori de la KGH, Farmer le-a reamintit: “Lucrurile comune sunt comune. În calitate de clinician, te uiți la radiografii și la datele de laborator, te uiți la fișă și te întrebi: “Ce ar putea avea de este atât de copleșitor?””
Proxima mișcare a grupului ar fi reexaminarea radiografiilor lui Moussa. Dar între timp, Farmer a subliniat importanța stimulării apetitului său, cât mai repede posibil.
“Care este mâncarea pe care ți-ar plăcea cel mai mult să o mănânci acum?”, l-a întrebat el pe Moussa, înainte de a se întoarce la echipa de medici și la asistentele din salon. “Aș dori orez, fasole sau supă”, a răspuns Moussa cu blândețe.
“Ori de câte ori un pacient se prăpădește în fața ta, iar el urmează o terapie, se află într-o situație periculoasă”, a avertizat Farmer. În mod normal, clinicienii ar fi introdus un tub de hrănire, dar Moussa era încă capabil să mănânce singur. Având în vedere acest lucru, a spus Farmer, “facem totul, cu excepția încălcării legii din Sierra Leone”, pentru a-l face pe Moussa să se simtă mai bine.
Farmer a cerut personalului să vorbească cu pacientul în Krio, lingua franca, pentru a determina care ar putea fi mâncarea sa preferată, apoi să meargă și să i-o găsească cât mai repede posibil pentru a începe să îi redea pofta de mâncare.
În departamentul de radiografie, echipa a scos radiografia lui Moussa, despre care Farmer a spus că era o “peliculă miliară clasică”, arătând opacitate împrăștiată în fiecare plămân. “Este încă o prezentare prea clasică a tuberculozei pentru a schimba tratamentul”, a spus el. Era posibil ca medicația să aibă nevoie doar de mai mult timp pentru a-și face efectul.
Ceasurile comune sunt comune. Iar în acest caz, înfometarea – o barieră veche în calea sănătății – împiedica ameliorarea stării lui Moussa. Hrana se va dovedi la fel de importantă ca orice medicament. Fermierul a sfătuit să acorde prioritate alimentației, verificărilor de medicamente și unui antibiotic suplimentar. După trei săptămâni, dacă Moussa nu începea să se simtă mai bine, echipa ar putea lua în considerare un nou diagnostic sau tratament.
audio element.Farmer a spus că Moussa i-a amintit de pacienții pe care obișnuia să îi vadă în Malawi, Rwanda și Haiti, țări în care PIH a oferit sprijin de două ori mai mult timp decât în Sierra Leone, unde a început să colaboreze cu guvernul în 2014 pentru a lupta împotriva epidemiei de Ebola. “Nu mai vedem atât de mult în acele țări”, a spus el, “din cauza antiretroviralelor, a sprijinului alimentar și a lucrătorilor comunitari din domeniul sănătății.”
Dr. Farmer cu Missah
Lecții din Haiti
Ultima oprire a zilei a lui Farmer a fost la secția de internare a femeilor, unde Marie*, în vârstă de 47 de ani, fusese internată cu trei zile mai devreme, după ce a acuzat un debut brusc de durere, slăbiciune și apoi paralizie la picioare. Medicul a bătut-o pe Marie pe genunchi; nu a avut niciun răspuns. Ea a reușit să îi strângă mâna, dar a spus că amorțeala era în urcare.
audio element.“Oricine care putea să meargă cu câteva zile în urmă și acum nu mai poate, este destul de înfricoșător”, a spus Farmer. Dar i s-a părut, de asemenea, familiar pentru el. Cu câțiva ani în urmă, în Haiti, în timpul unei epidemii de virus Zika, el a văzut mulți pacienți care au experimentat aceeași pierdere de senzație și paralizie bruscă, caracteristică sindromului Guillain-Barré.
Echipa va trebui să excludă o tumoare și să monitorizeze paralizia pentru a se asigura că nu va ajunge la diafragma lui Marie, ceea ce ar împiedica-o să respire singură și ar necesita un aparat de respirație – tehnologie pe care spitalul nu o avea încă. Încrezător că era vorba într-adevăr de Guillain-Barré, de la care pacienții se pot recupera, Farmer era preocupat mai ales de a-i menține moralul lui Marie.
“Mi-aș petrece mult timp asigurând-o”, a spus Farmer. “Știu că aș fi îngrozit. Ceea ce trebuie să facem este să o facem să se simtă asigurată că va reuși.”
.