În acest raport am aplicat o abordare descriptivă și ne-am concentrat asupra ratelor de remisiune și a stabilității acestora pentru o serie de subiecți deprimați pe o perioadă de 3 ani.
Ratele de remisiune cumulate
Din această perspectivă, rezultatul pare destul de promițător: 67 % din eșantionul LOCF și majoritatea pacienților din eșantionul OC (88 %) s-au recuperat la un moment dat pe parcursul a trei ani (rata de remisiune cumulativă). Aceste rate cumulative se situează într-un interval comparabil cu alte urmăriri naturaliste pe termen lung. Holma a constatat 88,5 % după 5 ani, O’Leary 88 % după 3 ani și Ramana 80 % după 2 ani . De asemenea, studiul de referință al lui Keller despre evoluția naturalistă pe 5 ani a 431 de subiecți cu depresie majoră a constatat rate cumulative de recuperare (definite ca 8 săptămâni consecutive fără simptome sau cu simptome minime) de 70 % după 1 an, 81 % în 2 ani, 87 % în 4 ani și 88 % în 5 ani .
Ratele absolute de răspuns și de remisiune
În contrast cu ratele cumulative, ratele absolute de remisiune la un anumit timp de urmărire tind să fie considerabil mai mici. În ceea ce privește ratele de remisiune după un an, doi și trei ani, analiza LOCF a evidențiat 55 %, 56 % și 58 % de remitenți în prezentul studiu. În ceea ce privește cazurile observate după un an, doi și trei ani, aproape 62 % dintre cei care au terminat după un an, (59 %) după doi și (69 %) după trei ani au îndeplinit criteriile de remisiune (OC).
Eșantionul naturalist Vantaa a cuprins 163 de pacienți ambulatoriali (eșantion OC) și a aplicat criteriile DSM-IV pe o perioadă continuă de două luni . După cinci ani, 50 % din cazurile observate se aflau în remisiune completă în acest studiu de urmărire.
Ratele de remisiune MADRS ale cazurilor observate (MADRS < 9) din studiul naturalist SLICE pe o populație de îngrijire primară (n = 1031) după 1 an (70,7 %) și 2 ani (75,3 %) au fost mai mari decât în prezentul raport . Dar trebuie luat în considerare faptul că un eșantion de pacienți din asistența medicală primară ambulatorie include, de obicei, pacienți mai puțin severi și mai puțin refractari în comparație cu o populație de pacienți internați din asistența medicală terțiară, ca în raportul de față .
Studiul PROSPECT a raportat rate de remisiune HAMD-17 ale cazurilor observate ale unui grup de intervenție care a primit intervenții bazate pe algoritmi de 40 .1 % după un an și de 49,7 % după doi ani, deși severitatea inițială medie a HAMD (18,1 vs. 24), a fost doar într-un interval moderat .
Atunci, în ansamblu, ratele din raportul de față se situează într-un interval similar cu alte date naturaliste, cu o tendință spre intervalul superior, în ciuda infrastructurii sale de trimitere terțiară. O limitare importantă în acest context este rata mare de abandon, de 82 %, ceea ce duce la o selecție a pacienților cu rezultate favorabile (a se vedea, de asemenea, limitări).
Deși pacienții din “lumea reală” și pacienții incluși în studiile controlate randomizate nu sunt ușor de comparat , o privire asupra datelor pe termen lung ale unui studiu controlat randomizat recent, ar putea fi totuși informativă. De exemplu, în studiul Co-Med, ratele de remisiune după 7 luni au fost mai mici cu 48 % (LOCF). Dar aici perioada de observație a fost mai scurtă și criteriul de remisiune mai strict (pacienții trebuiau să fie în stare de remisiune la 2 vizite consecutive) . Un alt exemplu este studiul PREVENT, aici ratele de remisiune ale acestui studiu randomizat dublu orb controlat pe termen lung care a comparat fluoxetina cu venlafaxina (N = 268) au fost mai mari în primul an (67-68 %) și (71 %-77 %) în al doilea an (OC) .
Stabilitatea remisiunii și evoluția bolii
Stabilitatea remisiunii pentru analiza LOCF și OC este ilustrată în diagrame de flux (a se vedea figurile 2 și 3). Din cauza ratei ridicate de abandon, analiza OC pare a fi cea mai fiabilă din acest punct de vedere (a se vedea limitările).
Cursul foarte fluctuant al tulburării depresive majore este reflectat de faptul că 52 % dintre pacienți (OC) prezintă o fluctuație de la remisiune la non-remisiune și viceversa pe parcursul celor trei ani. Acest rezultat este în concordanță cu ratele de recidivă corespunzătoare publicate anterior, care au fost evaluate retrospectiv la fiecare urmărire. Dintre cei 458 de pacienți, 155 (33,6 %) au avut cel puțin o recidivă severă în perioada de urmărire de 3 ani. Cea mai mare rată a fost constatată în prima lună și în primul an (25,3 %) după externarea de la tratamentul în regim de spitalizare, scăzând la 16,1 % doi ani mai târziu.
O imagine mai fină poate fi obținută prin examinarea doar a ratelor de trecere de la remisiune la non-remisiune. Aceste rate variază între 11 % și 25 %, 45 % pierzând remisiunea la un moment dat în decursul celor trei ani. Doar 36 % din totalul pacienților (și 55 % din pacienții cu remisiune inițială) au rămas în remisiune pe toată perioada de timp (OC). Studiul naturalist recent PREDICT-NL a urmărit 174 de pacienți din asistența medicală primară ambulatorie cu tulburare depresivă majoră (din 1338 de participanți) pentru o perioadă de trei ani. În concordanță cu rezultatele noastre, autorii au constatat o rată de 40 % cu o evoluție fluctuantă și o rată de 43 % care au rămas în remisiune chiar de la început. Ratele benigne pot fi, din nou, bine explicate prin cazurile mai ușoare și mai puțin complexe ale unei populații de pacienți din asistența medicală primară ambulatorie. Cu toate acestea, totuși, 17 % dintre pacienții din studiul PREDICT-NL au avut o evoluție cronică și au rămas într-un episod pe parcursul a 3 ani. În raportul de față, 12 % din toți pacienții externați au rămas în non-remisie de la externare până la 3 ani și, prin urmare, au avut o evoluție cronică (OC, tabelul 3). Acest nivel de cronicitate este, de asemenea, în conformitate cu rapoartele anterioare. Keller a raportat că 12 % dintre pacienții din studiul CDS nu au ajuns la recuperare după 5 ani . De asemenea, Jules Angst a raportat în urmărirea sa de 21 de ani a 406 pacienți spitalizați inițial că 13 % din toți pacienții au dezvoltat o evoluție cronică . Spijker a constatat o rată ușor mai mare de 20 % de pacienți cu MDD care nu s-au recuperat complet după o perioadă de doi ani în studiul NEMESIS .
Tratament
După trei ani, 70,4 % din eșantionul complet au primit cel puțin un antidepresiv. O analiză sistematică recentă care a inclus 14 mari studii observaționale naturaliste/epidemiologice a raportat rate de aderență cuprinse între 30-97 % (mediana 67 %) . Rata comparabil de mare a psihoterapiei, precum și rata ridicată a pacienților care beneficiau de îngrijiri specifice de sănătate mintală (84 % în primul an, 81 % în al doilea an și 78 % în al treilea an), împreună cu o șansă mai mare ca pacienții aderenți să rămână în eșantionul de finalizare ar fi putut conduce la rate ridicate de aderență în eșantionul de finalizare. În plus, ar trebui să se țină cont de faptul că, sistemul german de asistență medicală oferă asigurare de sănătate pentru toți membrii comunității, permițând o alegere liberă a medicului. Prin urmare, ratele încurajatoare de aderență pot fi parțial atribuite asistenței specializate în domeniul sănătății mintale avansate de politica de asigurare germană.
Limitări
Cea mai importantă limitare se referă la rata ridicată de abandon. Ratele de abandon în studiile pe termen lung cu intervale de timp similare, variază de la 18 % , la 72 % . Proiectul algoritmului din Texas a arătat o rată de abandon similară după un an, de 47 % . Astfel, rata de renunțare la trei ani a studiului de față, de aproximativ 82 % dintre pacienții care au intrat în perioada de urmărire, pare să se încadreze într-un interval ridicat.
Printre altele, un motiv pentru rata de renunțare ridicată în studiul de față s-ar putea să se fi datorat modului în care participanții în timpul urmăririi au trebuit să fie contactați în conformitate cu protocolul studiului. Participanților li s-a permis să fie contactați doar prin scrisori și nu prin telefon sau e-mail. Astfel, pe parcursul celor trei ani au fost efectuate douăzeci de valuri de corespondență. În plus, pentru vizitele anuale nu au fost prevăzute interviuri telefonice, dar în schimb a trebuit să fie realizate interviuri față în față. Deși aceste interviuri ar putea avea ca rezultat, pe de o parte, o calitate mai bună a datelor, pe de altă parte, acestea ar putea duce la rate de abandon mai mari. Pentru studiile viitoare, contactul prin e-mail și, în special, convorbirile telefonice, care s-au dovedit a crește timpul de retenție în cadrul studiilor, sunt în mod clar preferabile .
Analiza abandonului a arătat că pacienții care au rămas până la trei ani în perioada de urmărire au prezentat variabile care sunt asociate cu un rezultat mai bun pe termen lung (sexul feminin, tulburări de personalitate mai puțin comorbide, trăind mai des cu partenerul, mai puțin des externat împotriva recomandărilor medicale, o durată mai lungă de tratament în spital, un scor de bază Hamilton mai mic, (Tabelul 1)).
Aceste variabile sunt în mare parte în concordanță cu variabilele asociate cu o rată de abandon mai mică în cadrul studiului STAR*D și al proiectului Texas Algoritm . Pacienții din eșantionul de abandon au prezentat rate de remisiune semnificativ mai mici în prima și a doua etapă a studiului STAR*D . Astfel, rezultatele eșantionului OC din raportul de față sunt dacă nu cumva optimiste și pare probabil că am supraestimat rezultatele pozitive.
Cu toate acestea, acest eșantion de date pe termen lung de 3 ani de pacienți cu depresie majoră spitalizați inițial, tratați naturalist și reevaluați extensiv, este încă unul dintre cele mai mari urmăriri europene.
Din moment ce au existat criterii largi de includere și doar câteva criterii de excludere, pacienții care ar fi fost excluși în majoritatea studiilor controlate randomizate, au fost incluși în studiul nostru. Aceasta este o limitare și un punct forte în același timp. Rezultatele acestui studiu ar putea fi mai ușor de generalizat la practica clinică de rutină și ar putea exercita o validitate externă ridicată pentru pacienții adulți internați cu tulburare depresivă majoră. Pe de altă parte, validitatea internă este redusă din cauza lipsei oricărui grup de control. Prin urmare, concluziile privind efectele tratamentului sunt foarte limitate. În plus, aceste rezultate ar putea să nu fie ușor generalizabile la populațiile de pacienți ambulatorii sau la pacienții vârstnici .
De asemenea, ne-am concentrat strict pe remisiune în anumite momente de timp, fără a aplica niciun prag de durată. Mai mulți autori au sugerat că un pacient ar trebui să rămână în remisiune timp de cel puțin 8 săptămâni consecutive înainte de a putea fi considerat recuperat . În plus, deoarece nu a fost implementat niciun interviu de evoluție, nu putem exclude faptul că un pacient care se află în remisiune la toate cele trei vizite poate să fi avut episoade sau mai multă activitate de boală între vizite. Astfel, ratele noastre de remisiune sunt, dacă nu cumva, optimiste. Măsurile moderne de evaluare a rezultatelor, cum ar fi tehnicile de evaluare ecologică a momentului (EMA), ar putea oferi instrumente promițătoare care ar putea completa astfel de măsuri tradiționale de evaluare a rezultatelor.
Atunci, în concluzie, rezultatele eșantionului de 3 ani de finalizare, chiar dacă sunt influențate pozitiv, sunt mai degrabă dezamăgitoare, cu 12 % care prezintă o evoluție cronică, 52 % o evoluție foarte fluctuantă și doar 36 % la sută o remisiune stabilă și solicită strategii viitoare care să îmbunătățească rezultatele pe termen lung.
Un comentariu cu privire la datele lipsă în studiile pe termen lung – Ultima observație reportată (LOCF) și cazurile observate (OC)
Analizele valide ale datelor longitudinale sunt complexe și dificile, în special dacă datele lipsesc din motive care au legătură cu rezultatul. Am utilizat două metode tradiționale pentru a aborda această problemă: 1) metoda LOCF care impută datele prin reportarea ultimei observații înainte și 2) analiza completă sau a cazurilor observate prin includerea doar a acelor pacienți care au avut o observație la fiecare vizită și la punctul final. Se susține adesea că distorsiunea din LOCF duce la o estimare “conservatoare” (subestimare) a efectelor tratamentului. Pe de altă parte, se presupune că analiza completă sau analiza cazurilor observate conduce la o supraestimare a efectelor tratamentului. Prin urmare, o abordare combinată poate ajuta la obținerea unei idei realiste a ratelor de rezultate.
În studiul de față, LOCF a estimat într-adevăr mai conservator ratele de remisiune absolută la punctele de timp predefinite, dar a supraestimat stabilitatea pe termen lung din cauza ratei ridicate de pacienți pierduți la urmărire. De exemplu, remitențele stabile au fost mai mari în analiza LOCF decât cu metoda OC (43 %, LOCF vs. 36 % OC). În schimb, analiza cazurilor observate a arătat rezultate absolute mai puțin conservatoare (de exemplu, producând rate mai mari de remisiune după 1, 2 și 3 ani), dar permite o privire mai realistă asupra evoluției pe termen lung.
În ultimii ani, metodele moderne de imputare, cum ar fi modelele mixte pentru măsuri repetate, devin din ce în ce mai frecvente și sunt adesea recomandate ca metodă preferabilă. Pe de altă parte, a fost subliniat faptul că acestea nu sunt un leac pentru toate problemele asociate cu datele lipsă .
.