Den korrekta placeringen av spetsen på MacIntosh-bladet, eller MAC-bladet, är avgörande för en lyckad intubation. När nybörjare lär sig att intubera föredrar de ofta MAC-bladet eftersom:

• den böjda formen gör det lättare att föra in det under de övre tänderna,
• det breda området gör det lättare att balansera huvudet på bladet under lyftningen,
• det är lättare att kontrollera tungan med sidoflänsen.

Hursomhelst, om du inte har bladets spets placerad korrekt i vallecula, kommer du inte att lyfta epiglottis och du kommer att ha en dålig bild av struphuvudet. Varför är detta?

En snabb genomgång av anatomin är motiverad. Vallecula är den slemhinnetäckta sänka som finns mellan tungans baksida och epiglottis. Det hyoepiglottiska ligamentet löper under den vallekulära slemhinnan och förbinder tungbenet med baksidan av epiglottis.

Det böjda MAC-bladet är utformat för att matcha tungans kurva och för att utöva ett punkttryck på det hyoepiglottiska ligamentet. Med tryck i vallecula på detta ligament dras epiglottis uppåt. Det böjda bladet kan sedan dra tungan och mjukvävnaden under tungan framåt, vilket gör att glottis syns.

I den här videon, som lagts upp på YouTube av AIMEairway.ca, kan du se att om du lyfter för tidigt, när bladet inte är placerat tillräckligt långt in i vallecula för att komma i kontakt med ligamentet, så lyfter inte trycket från bladspetsen epiglottis. Om man går lite längre fram och placerar spetsen i vallecula lyfter man epiglottis.

Om man går för långt in i vallecula kommer bladspetsen att trycka på basen av vallecula och trycka ner epiglottis och skymma sikten på glottis. Skillnaden mellan att lyfta för tidigt eller för sent (genom att placera bladspetsen för grunt respektive för djupt) kan bara vara en mm eller två.

Storleken på MAC-bladet spelar roll

MAC-blad finns i olika storlekar för att passa din patient. Du måste dock välja rätt storlek för att applicera rätt punkttryck på det hyoepiglottiska ligamentet. Bladet av rätt storlek måste vara tillräckligt långt för att nå in i vallecula. Du kan uppskatta rätt storlek genom att hålla bladet intill patientens underkäke och mäta det mot den projicerade platsen för vallecula.

Bladet är för kort

Om bladet är så kort att det inte når vallecula kommer det inte att lyfta epiglottis genom att lyfta bladet (se video ovan). Det kan faktiskt vikas nedåt över glottis.

Bladet är för långt

Å andra sidan kan du använda ett längre MAC-blad. Nyckeln till framgång med ett längre blad är att undvika att föra in bladet för djupt och täcka larynx. Du måste behärska dig och föra in det endast på ett tillräckligt djup för att placera bladspetsen i vallecula. Du vet om du har placerat bladet för djupt eftersom struphuvudet kommer att döljas under bladet.

När du använder ett längre blad på en liten patient kommer du att upptäcka att du kommer att ha en ganska stor del av bladet utanför munnen. I detta fall måste du vara särskilt försiktig för att undvika läppar och tänder.

Ändra vinkeln på MAC-bladet för att optimera utsikten

Som du kan föreställa dig från de anatomiska förhållandena ovan, kommer en mycket liten förändring av vinkeln vid handtaget att markant förändra vinkeln, placeringen och punkttrycket på spetsen. Varje vinkling av bladet måste göras försiktigt för att undvika att skada tänderna.

Insättning: Skydda alltid läpparna och tänderna

Insättning av bladet ska alltid ske försiktigt och medvetet Med munnen öppen så långt du kan, sätt in bladet något till höger om tungan. Slå inte mot tänderna när du för in bladet. Om det behövs kan du luta handtagets ovansida något för att föra in bladet i munnen och sedan vrida bladet tillbaka och skopa det runt tungans högra sida medan du gör det.

Undervik att fånga läpparna mellan bladet och tänderna. Jag använder mitt högra pekfinger för att svepa bort läpparna från bladet när jag för in det. Du kan behöva vinkla ett böjt blad något för att passera tänderna och sedan återföra bladet till ett mer neutralt läge när det har kommit in i munnen.

Hur man vet att man är i Vallecula

Med erfarenhet kommer du att utveckla goda instinkter om hur djupt du ska föra in bladet. Titta alltid efter epiglottis spets när du för in bladet. När du ser den fortsätter du att föra fram bladet – vanligtvis nära dess maximala djup om det är rätt storlek. Svep samtidigt tungan åt vänster medan du avancerar. När du ser hela epiglottis kan du nu börja överföra patientens huvudvikt på bladet när du lyfter. Återigen, se upp för läpparna. Lämna bladet mot den vänstra sidan av munnen med tungan bortskjuten. Fortsätt att avancera tills

När du lyfter ska trycket från spetsen lyfta epiglottis. Om det inte gör det, skjut försiktigt spetsen lite djupare in i vallecula för att engagera ligamentet och försök igen.

Listan med inlägg nedan leder till andra artiklar om intubationsteknik.

May The Force Be With You

Christine E Whitten MD

Författare till Anyone Can Intubate- a Step By Step Guide
och
Pediatric Airway Management- a Step By Step Guide

LÄNKAR TILL Föregående DISKUSSIONER med fler detaljer om hur man intuberar:

• NÄR DET ÄR SVÅRT ATT LÄRA SIG INTUBATION
• INTUBATION: STEG FÖR STEG
• POSITIONERING AV HUVUDET FÖR INTUBATION
• INTUBATION MED ETT BÖJT BLAD
• ANVÄNDNING AV RAKA LARYNGOSKOPIBLAD
• UNDVIKANDE AV SVÅR INTUBATION AV DEN LÄTTA LUFTVÄGEN
• TIPS FÖR ATT LÄRA UT INTUBATION
• LÄRANDE AV INTUBATION: HUVUDPOSITION PÅVERKAR LARYNXVYN

.