DISKUSSION

Obturatoriska bråck är en sällsynt orsak till obstruktion av tunntarmen och står för cirka 0,4 % av alla fall (1). Trots framsteg inom den moderna medicinen förblir dödligheten av tunntarmsobstruktioner sekundärt till obturatoriska bråck hög på grund av vaga symtom som gör diagnosen svår vid första presentationen och kan fördröja behandlingen.

Obturatoriska bråck är en av flera typer av bråck i bukväggen. Andra typer är incisionsbråck, navelbråck, spigelbråck, lumbalt bråck och epigastriskt bråck.

Det vanligaste bukväggsbråcket är incisionsbråcket, som uppträder på platser där det tidigare gjorts ett buksnitt. Dessa förekommer hos upp till 14 % av patienter med en historia av bukkirurgi (2).

Till skillnad från incisionsbråck är navelbråck övervägande medfödda. Dessa bråck förekommer oftare hos svarta och de flesta löser sig spontant vid två års ålder. Patienter med stora mängder ascites kan också utveckla navelbråck.

Spigeliska bråck sticker ut genom den spigeliska fascianan, som är belägen vid den laterala kanten av rectus abdominis-musklerna.

Lumbalbråck, eller dorsalbråck, sticker ut genom den bakre bukväggen. Den vanligaste platsen för dessa bråck är den övre lumbala triangeln (Grynfelts), som ligger omedelbart under det 12:e revbenet. Den näst vanligaste platsen för lumbala eller dorsala bråck är i den nedre lumbala triangeln (Petit’s) (3).

Epigastriska bråck uppkommer genom en defekt i linea alba på en nivå mellan xiphoidprocessen och naveln. Dessa bråck är vanligare hos män (2).

Obturatoriska bråck förekommer främst under det sjunde och åttonde decenniet i livet och är nio gånger vanligare hos kvinnor än hos män (4). Stora, breda bäckenben och mer horisontellt orienterade obturatorkanaler, som är vanliga hos kvinnor, anses predisponera för utvecklingen av obturatorbråck (5). Den typiska patienten med obturatorbråck är en smal, äldre kvinna. Bidragande faktorer är tidigare graviditet, kronisk sjukdom, undernäring och alla tillstånd som ger peritoneal försvagning.

Obturatorbråck sticker ut genom obturatorforamina, som är belägna i den anterolaterala bäckenväggen bilateralt omedelbart under acetabula ((55). De obturatoriska foramina täcks av obturatoriska membranen, utom anterosuperiört där de obturatoriska kanalerna är belägna. Nerven obturator och tillhörande blodkärl ligger i denna kanal och omges av fettvävnad. Kraftig viktminskning, åldrande och undernäring bidrar till en förlust av den omgivande fettvävnaden, vilket skapar ett utrymme runt obturatornerven och kärlen och ger förutsättningar för utveckling av ett obturatorbråck (4).

Det vanligaste symtomet på obturatoriskt bråck är tunntarmsobstruktion ((66)), vilket ger olika kliniska symptom. Ofta är det första symtomet mild, intermittent buksmärta, vilket är sekundärt till intermittent, ofullständig tunntarmsobstruktion. Relaterade fysiska fynd är sällsynta eftersom det inkarcererade bråket är beläget posteriort till musklerna pectineus och adductor longus (5). Howship-Romberg-tecknet, som tyder på ett obturatorbråck, består av smärta längs den mediala sidan av låret, som sträcker sig till knäet och orsakas av irritation av obturatornerven. Detta tecken förekommer dock endast i cirka 50 % av fallen av obturatorbråck (4).

På grund av sådana ospecifika tecken och symtom spelar datortomografi en viktig roll i diagnosen av obturatorbråck genom att visa inkuberad tunntarm bakre delen av pectineus-muskeln (figurer (figurer55 och och och66). I en nyligen genomförd studie gav CT en korrekt preoperativ diagnos hos 11 av 14 patienter med obturatorbråck (6). CT är icke-invasiv och snabbt utförd och kan leda till snabb diagnos och behandling. Tidig behandling, som vanligtvis består av laparotomi och reparation av bråckdefekten, är viktig för att förhindra inkarceration, strypning och perforation, som är förknippade med hög dödlighet.