Úvod

Přechodná bolest břicha související s cvičením (ETAP) je onemocnění, které sportovci běžně znají jako steh a které je považováno za benigní a samo se omezující. Poprvé byla popsána v roce 1951 a v posledních 15 letech byla pečlivěji studována. Přibližně 40-60 % běžců někdy zažije výkonnost snižující stav ETAP . Stitch, stitch in the side, side ache, side cramp a subcostal pain jsou termíny, které byly použity pro popis ETAP . Může mít bodavý nebo ostrý charakter, pokud je silná, a bolestivý, tahavý nebo křečovitý charakter, pokud je méně intenzivní. Může se opakovat a být rezistentní na léčbu. Ačkoli je ETAP všeobecně známý, v lékařské literatuře je stále nedostatečně analyzován a uváděn. Neexistují žádné přímé důkazy o patofyziologii ETAP. Bylo předloženo několik teorií, které ilustrují mechanismus, jenž je za ni zodpovědný. Tyto teorie zahrnují zatížení viscerálních vazů, ischemii bránice vedoucí k nedostatečnému zásobení kyslíkem, svalovou křeč, gastrointestinální ischemii a podráždění parietálního peritonea.

Předkládáme kazuistiku ETAP u 11leté jinak zdravé dívky a náš postup léčby jejího onemocnění, který zmírnil její příznaky. Rozebíráme také současnou literaturu týkající se ETAP. We present the etiology and epidemiology of ETAP, and strategies to manage this ailment.

Popis případu

Na dětskou kliniku chronické bolesti se dostavila 11letá jinak zdravá dívka s hlubokou křečovitou bolestí v pravém horním kvadrantu, která nastupuje pouze při určitých cvičeních. Začátek bolesti udávala před 3 lety, poprvé si jí všimla na rodinné túře. Popsala ji jako hlubokou křeč vyvolanou cvičením, jako je rychlá chůze delší než 20 minut, pěší turistika a jízda na koni. Pokud při nástupu bolesti nepřestala s aktivitou, bolest se stupňovala a trvala několik hodin. Popřela, že by měla bolesti břicha v klidu. Bolest nebyla spojena s jídlem, pitím nebo chozením na záchod. Pacientka uvedla, že odpočinek a ležení v poloze plodu pomohly bolest zmírnit. Zkoušela pít vodu a používat tepelné obklady, což nepomohlo. Původně se myslelo, že bolest souvisí s GERD. Prodělala rozsáhlé vyšetření trávicího traktu, které bylo negativní.

Naší pacientce byl na prenatálním ultrazvuku diagnostikován útvar v pravém horním kvadrantu v děloze a následné vyšetření v kojeneckém věku bylo negativní. Měla porod v plném termínu a následný normální růst a vývoj. Její anamnéza zahrnuje tuto přetrvávající bolest břicha spojenou s cvičením a je ve stavu po adenotonsillektomii a oboustranné ušní trubičce. Na bolesti břicha jí byly předepsány léky Celexa a Gabapentin, které byly vysazeny kvůli jejich nežádoucím vedlejším účinkům včetně bolesti hlavy, nevolnosti a rozmazaného vidění. Žila s rodiči, sourozencem, navštěvovala 6. třídu a aktivně se věnovala jízdě na koni. Podle pediatra u ní byla možná úzkost, ale žádná oficiální diagnóza nebyla stanovena. Při fyzikálním vyšetření bylo její břicho měkké, nebylo citlivé a nebylo nafouklé. Neměla žádnou hepatosplenomegalii. Svalový tonus, síla a citlivost byly v normě. Ostatní vyšetření nevykazovala žádné zjevné abnormality. U naší pacientky byla diagnostikována ETAP. Doporučili jsme nefarmakologický přístup včetně změn chování. Naše doporučení zahrnovala snížení příjmu PO před aktivitou, modifikaci aktivity na začátku epizody bolesti, fyzikální terapii a aquaterapii. Dále jsme doporučili lokální aplikaci lidokainu, náplasti nebo masti na místo bolesti podle potřeby při silné bolesti. Její příznaky se díky těmto doporučeným změnám chování časem zlepšily a zmírnily.

Diskuse

ETAP je dobře lokalizovaná bolest související především s fyzickou námahou. Nejčastěji se vyskytuje v laterálních aspektech středu břicha. Pravostranná bolest byla hlášena dvakrát častěji než levostranná bolest u všech pacientů, ačkoli levostranná bolest může být častější u dětských pacientů . Morton a Callister zjistili, že ETAP se běžně projevuje v pravé střední třetině břicha (těsně vedle pupku) u 58 % sportovců, následuje levá střední třetina (43 %) a oblast pupku (21 %) . Steh, steh v boku, bolest v boku, křeč v boku a subkostální bolest jsou termíny, které byly použity pro popis ETAP. Bolest břicha může být navíc spojena s bolestí ramenního hrotu (STP) .

Přesná etiologie ETAP není dosud známa, i když byla navržena řada teorií. Tyto teorie zahrnují zatížení viscerálních vazů, ischemii bránice zodpovědnou za nedostatečné zásobování kyslíkem, svalovou křeč, gastrointestinální ischemii nebo poruchu a podráždění parietálního peritonea. Z nich brániční ischemie a napětí viscerálních vazů podpírajících břišní vnitřnosti jsou dvě časné příčiny ETAP, které jsou v literatuře nejvíce přijímány .

Brániční ischemie je jedním z tradičních příčinných vysvětlení ETAP. Již v roce 1941 navrhl tuto teorii Capps . Brániční ischemie je odvozena od přesunu krve z dýchacích svalů do střev nebo do svalů podílejících se na pohybu . Žádný výzkum zaměřený na kvantifikaci průtoku však nebyl úspěšný, aby toto snížené zásobování jasně prokázal. Plunkettova studie ukázala, že po požití velkého jídla nedošlo při fluoroskopii k žádné změně v pohybu bránice u běžců, u nichž došlo k ETAP . Navíc pokud by byla bránice ischemická, došlo by ke zhoršení funkce plic, zejména při nádechu . Především, i když se bránice může podílet na ETAP, je brániční ischemie nepravděpodobnou etiologií ETAP. Další časnou teorií příčiny ETAP je zatížení viscerálních vazů, včetně lienofrenických, gastrofrenických a koronárních vazů, které spojují břišní vnitřnosti, zejména žaludek a játra, s bránicí . Historicky byla tato teorie přijata hlavně proto, že vysvětlovala několik charakteristik ETAP při činnostech, které mají otřesový charakter a zároveň nízké nároky na dýchání, jako je jízda na koni . Plunkett a Hopkins ilustrovali, že ETAP může být způsoben vertikálními otřesy při sportech, jako je jízda na velbloudu, jízda na koni a řízení vozidel “off road”, na základě neoficiálních důkazů . Tato teorie by také mohla vysvětlit zkušenosti s STP, když se viscerální vazy připojují k bránici . Ačkoli napětí viscerálních vazů může vysvětlovat mnoho znaků, které patří k ETAP, bolest z něj plynoucí je obvykle tupá, podél střední čáry a není dobře lokalizovaná, což je v rozporu s bolestí u ETAP, která je popisována jako ostrá, laterální a dobře lokalizovaná . Kromě toho tato teorie nemůže vysvětlit příčinu převažujícího výskytu ETAP při plavání, které není nárazové a vyskytuje se v poloze na zádech . Teorie napětí viscerálních vazů není dokonalá pro vysvětlení výskytu ETAP. Kromě dvou výše uvedených tradičních teorií se v několika nedávných publikacích uvažuje o gastrointestinálních poruchách jako o příčině ETAP . Bolest může pocházet ze střevní ischemie nebo distenze . Tato teorie má však také své nedostatky . Gastrointestinální bolest je běžně popisována jako difúzní a kolikovitá, což se nepodobá ETAP . Bolest způsobená gastrointestinální distenzí je navíc často pozorována u osob, které několik hodin před výkonem nepřijímají potravu ani nápoje . Proto jsou gastrointestinální změny rovněž nepravděpodobnou etiologií ETAP. Další teorií vysvětlující ETAP může být svalová křeč, protože značný počet sportovců (27 %) popisuje ETAP jako pocit křeče . Následná šetření však přesvědčivě zdiskreditovala teorii svalové křeče prostřednictvím měření elektromyografické (EMG) aktivity . Dráždění parietálního peritonea je další teorií, která byla široce přijata, protože je v souladu s rysy ETAP. Bolest vznikající v důsledku podráždění parietálního peritonea je rovněž ostrá, dobře lokalizovaná, podobně jako ETAP . Protože subdiafragmatická část parietálního peritonea je inervována frenickým nervem, může podráždění parietálního peritonea potenciálně způsobit STP. Kromě toho se mezi parietálním peritoneem, které přiléhá k břišní stěně a spodní straně bránice, a viscerálním peritoneem, které překrývá břišní vnitřnosti, nachází potenciální prostor známý jako peritoneální dutina. Tuto dutinu vyplňuje serózní tekutina, která zmírňuje tření mezi oběma vrstvami . Fyzická námaha a roztažení žaludku mohou zvýraznit tření mezi parietálním peritoneem a viscerálním peritoneem a pak vyvolat bolest . Monton a Callister dále uvádějí, že toto tření může být zvýšeno námahou způsobenými změnami množství nebo viskozity lubrikační serózní tekutiny, která reaguje na osmotický gradient ve visceru . Děti mají proporcionálně větší povrch peritonea než dospělí, a proto je u nich vysoká prevalence ETAP . Bolest vycházející z parietálního peritonea navíc mizí nebo se zmírňuje po odstranění indurace, která je podobná ETAP . Kromě toho kazuistiky Dimeo et al. Laudera a Mosese a Leslieho rovněž uvádějí parietální peritoneum jako etiologii ETAP . Souhrnně lze říci, že podráždění parietálního peritonea a, i když spekulativní, tření mezi parietálním properitoneem a viscerálním peritoneem může být logickým vysvětlením ETAP.

Prevalence ETAP se liší v závislosti na různých sportech, jako je plavání (75 %), běh (69 %), jízda na koni (62 %) . V naší kazuistice popisovala 11letá dívka bolest jako hlubokou křeč vyvolanou cvičením zahrnujícím také jízdu na koni. Když byl kontrolován věk a další osobní charakteristiky, o nichž je známo, že ovlivňují ETAP, Morton a Callister zjistili, že jízda na koni a běh a nejvíce provokují bolest . To odpovídá našemu případu.

Řízení ETAP zahrnuje prevenci jejího vzniku a zmírnění bolesti, když k ní dojde. V současné literatuře existuje několik studií, které navrhly některé strategie a techniky léčby ETAP. Tyto strategie léčby se soustředí na prevenci příznaků a zahrnují zdržení se příjmu velkého množství nápojů a jídla alespoň 2 hodiny před sportovní akcí, vyvarování se pití hypertonických nápojů před výkonem a řádné zahřátí před výkonem . Našemu pacientovi jsme doporučili snížit příjem PO před aktivitou, upravit aktivitu na začátku epizody bolesti a zahájit fyzikální terapii a akvaterapii. Ke zmírnění bolesti při jejím výskytu Morton a Callister uvádějí, že nejčastějšími technikami jsou protahování postiženého místa, předklon, hluboké dýchání a tlačení na postiženou oblast . Studie Plunketta a Hopkinse navíc ilustrovala, že mělké dýchání zmírnilo bolest u jejich subjektů .

Závěr

ETAP je velmi časté onemocnění, se kterým se setkává většina sportovců a některé mladé osoby. Přestože se v posledních letech na etiologii ETAP zaměřilo mnoho studií, jeho etiologie je stále kontroverzní. Z přehledu literatury a našich zkušeností s naším pacientem v této kazuistice vyplývá, že ETAP dobře reaguje spíše na změny chování než na farmakologickou léčbu.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiology of exercise-related transientabdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Exercise related transient abdominal pain. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Characteristics and etiology of exercise-related transientabdominal pain. Med Sci Sports Exerc 32: 432-438.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) The respiratory basis of periodic subcostal pain in children. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Factors influencing exerciserelated transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Spirometrické měření během epizody přechodné bolesti břicha související s cvičením. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Causes of the so-called side ache in normal persons. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Investigation of the side pain “stitch” induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) The stitch. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Physiological changes and gastro-intestinal symptoms as a result of ultra-endurance running. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Exercise-associated symptoms in triathletes. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Review article: The pathophysiology and the management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Gastrointestinální symptomy během vytrvalostního běhu. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) A ‘stitch’ in the side. Physician Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 22. vydání USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) EMG aktivita není zvýšená během přechodné bolesti břicha související s cvičením. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) Aetiology of skeletal muscle ‘cramps’ during exercise: a novel hypothesis. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Fyzioterapie a elektromyografie u svalových křečí. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Experimental observations on the localization of pain sense in the parietal and diaphragmatic peritoneum. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Bolest břišní stěny – klasifikace, diagnostika a návrhy léčby Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Klinicky orientovaná anatomie, 2. vydání. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Peritoneal dialysis efficiency in relation to body weight. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Recurrent abdominal pain from abdominal adhesions in an endurance triathlete. Med Sci Sports Exerc 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Exercise-induced abdominal pain. JAMA 250: 3283.