International Journal for Case Reports

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はじめに

運動関連一過性腹痛（ETAP）はスポーツ選手によく知られている病気で、良性で自己限定的と考えられています。 1951年に初めて報告され、過去15年間、より慎重に研究されてきた。 ランナーの約40-60％が、ETAPというパフォーマンスを低下させる状態を経験すると言われています。 ステッチ、脇腹の痛み、脇腹の痙攣、肋骨下の痛みなどは、ETAPを説明するのに使われてきた用語です。 ETAPの痛みは、強いときには刺すような、鋭い痛みで、弱いときには痛みや引きつり、けいれんのような痛みがあります。 また、再発しやすく、治療に抵抗性があります。 ETAPは広く知られていますが、医学文献ではまだ十分に分析されておらず、報告されていません。 ETAPの病態生理を示す直接的な証拠はありません。 ETAPを引き起こすメカニズムを説明するために、いくつかの理論が発表されています。 我々は、11歳の健康な女性に発生したETAPの症例報告と、彼女の症状を軽減するために行った治療について報告する。 また，ETAPに関する最新の文献を紹介する。

症例報告

11歳の健常女性が，右上腹部の深いけいれん性の痛み（特定の運動時のみ発症）を訴えて小児慢性疼痛クリニックを受診した。 発症は3年前で，家族でハイキングに行った際に初めて指摘されたという。 20分以上の早歩き、ハイキング、乗馬などの運動で起こる深いけいれんと説明した。 痛みの発生時に活動を止めなければ、痛みは進行し、数時間続くという。 安静時の腹痛は否定した。 痛みは飲食やトイレとは無関係であった。 患者は、安静と胎位で横になることが痛みを軽減するのに役立つと述べた。 水を飲んだり、ヒートパックも試したが、効果はなかった。 当初、痛みはGERDと関連していると考えられていた。

この患者は出生前の超音波検査で子宮内右上腹部腫瘤と診断され、乳児期のフォローアップでは陰性であった。 満期出産で、その後の成長発育も正常であった。 既往歴として、運動による腹痛が持続し、扁桃腺摘出術と両耳チューブの術後状態である。 腹痛のためセレクサとガバペンチンを処方されていたが、頭痛、吐き気、目のかすみなどの副作用があるため中止された。 両親と兄弟姉妹と同居し，小学校6年生で乗馬に親しんでいた。 小児科医によると不安症の可能性があったが、正式な診断は受けていない。 腹部は軟らかく，圧痛はなく，膨満感もなかった。 肝脾腫はなかった。 筋緊張，筋力，感覚はすべて正常であった。 その他の検査では明らかな異常は認められなかった。 本症例はETAPと診断された． 我々は、行動変容を含む非薬物療法的アプローチを推奨した。 活動前のPO摂取量を減らすこと，疼痛発現時の活動を修正すること，理学療法と水浴療法を推奨した． さらに、痛みがひどいときには、必要に応じて痛みのある部位にリドカイン、パッチ、軟膏を局所的に塗布することを勧めました。

考察

ETAP は主に身体的労作に関連したよく局所的な痛みである。 腹部正中線の外側に最も多くみられる。 小児では左側が多いかもしれないが、すべての患者において右側が左側の2倍多いと報告されている。 MortonとCallisterは、ETAPが腹部の右中3分の1（臍のすぐ隣）によく現れることを発見し、その次に左中3分の1（43％）と臍のあたり（21％）であることを明らかにした。 縫合、脇腹の縫合、脇腹痛、脇腹痙攣、肋骨下痛は、ETAPを説明するために使用されている用語です。 さらに、腹痛は肩先の痛み（STP）を伴うことがある。

ETAPの正確な病因は、多くの説が提唱されているが、まだ不明である。 これらの説には、内臓靭帯へのストレス、横隔膜の虚血による酸素供給不足、筋痙攣、胃腸の虚血または障害、および腹膜の炎症が含まれる。 このうち、横隔膜虚血と腹部内臓を支える内臓靭帯へのストレスは、ETAPの初期の原因として、文献上最も広く受け入れられているものです。

横隔膜虚血は、ETAPの伝統的原因説明の1つです。 1941年には、Cappsがこの説を提唱している。 横隔膜虚血は、呼吸筋から腸または運動に関与する筋肉への血液のシャントから派生するものである。 しかし、流量の定量化を目的とした研究では、この供給量の減少を明確に示すことに成功したものはなかった。 Plunkettの研究では、大量の食事を摂取した後、ETAPを経験しているランナーでは、透視下で横隔膜の動きに変化がないことが示されました。 さらに、横隔膜が虚血している場合、肺機能は、特に吸入時に障害されるであろう。 以上より、横隔膜がETAPに関与している可能性はあるものの、横隔膜虚血はETAPの病因としては考えにくい。 ETAPの原因に関するもう一つの初期の理論は、腹部内臓、特に胃と肝臓を横隔膜に接続しているリエノフレニック、ガストロフレニック、コロニアルリガメントなどの内臓リガメントにストレスがかかっていることです。 歴史的に、この理論は、主に、乗馬のような衝撃的でありながら呼吸要求の低い活動におけるETAPのいくつかの特徴を説明できるため、受け入れられてきました。 プランケットとホプキンスは、ラクダ乗り、乗馬、自動車の「オフロード」運転などのスポーツにおける垂直方向の揺れがETAPの原因である可能性を、逸話的な証拠によって説明しました . この理論は、内臓靭帯が横隔膜に付着することで起こるSTPの経験も説明することができる。 内臓靭帯へのストレスはETAPの特徴の多くを説明することができますが、そこから派生する痛みは一般的に鈍く、正中線に沿っていて、あまり局在しておらず、ETAPの痛みが鋭く、側面で、よく局在すると言われているのとは矛盾しています … さらに、この理論では、水泳におけるETAPの有病率の原因を説明することはできません。水泳は、揺れがなく、横たわった姿勢で起こります。 とりわけ、内臓靭帯ストレス説は、ETAPの発生を説明するには完全ではありません。 上記2つの伝統的な理論に加え、最近のいくつかの文献では、胃腸障害がETAPの原因として考えられています。 痛みは、腸の虚血または膨張に由来している可能性があります。 しかしながら、この理論にも欠点があります。 胃腸の痛みは、一般的にびまん性、疝痛と表現され、ETAPとは似て非なるものです。 また、運動前に数時間飲食物を摂取していない被験者では、胃腸の膨満感による痛みがしばしば観察される。 したがって、胃腸の変化はETAPの病因としては考えにくいものです。 かなりの数のアスリート（27％）がETAPをけいれん感覚と表現していることから、筋けいれんもETAPの病因の1つであると思われます。 しかし、その後の調査により、筋電図（EMG）活動の測定を通じて、筋けいれん説は説得力を持って否定されました。 頭頂腹膜の刺激は、ETAPの特徴と一致するため、広く受け入れられているもう1つの理論です。 腹膜刺激による痛みもETAPと同様、鋭く、限局した痛みです。 腹膜の横隔膜下部分には横隔神経が支配しているため、腹膜への刺激は STP を引き起こす可能性があります。 また、腹壁や横隔膜の下側に付着している頭頂腹膜と腹部内臓に重なっている臓側腹膜の間には腹膜腔と呼ばれる空間が潜在的に存在します。 この空洞には漿液が満たされ、2つの層の間の摩擦を緩和している。 肉体労働や胃の膨張は、腹膜と臓側腹膜の間の摩擦を増大させ、痛みを誘発する。 さらに、MontonとCallisterは、内臓の浸透圧勾配に反応する潤滑漿液の量や粘度が運動によって変化することで、この摩擦が増大する可能性があると報告している … 小児は成人よりも腹膜表面積が大きいため、ETAPの若年層における有病率は高い。 また、腹膜に生じた痛みは誘発物を除去すると消失あるいは緩和するが、これはETAPに類似している。 さらに、Dimeoら、Lauder、Moses、Leslieの症例報告でも、ETAPの病因として腹膜が関与しているとされています。 要約すると、頭頂腹膜の刺激と、推測ではあるが頭頂腹膜と臓側腹膜の摩擦がETAPの論理的説明となる可能性がある。 本症例では，11歳の少女が乗馬を含む運動による深いけいれんのような痛みと表現している。 年齢やその他のETAPに影響する個人的特性を考慮すると、MortonとCallisterは、乗馬とランニングが最も痛みを誘発することを明らかにした。 ETAPの管理には、発症を予防することと発症時の疼痛を緩和することが含まれる。 現在の文献では，ETAPの治療におけるいくつかの戦略やテクニックが提案されています。 これらの管理戦略は、スポーツイベントの少なくとも2時間前に大量の飲み物や食べ物の摂取を控えること、運動前に高張飲料を飲まないこと、運動前に適切なウォーミングアップを行うことなど、症状の予防を中心としたものである。 この患者には、運動前の飲料摂取量を減らし、痛みが出始めたら運動を控え、理学療法と水治療法を開始するよう勧めました。 MortonとCallisterは、痛みがあるときにそれを和らげるために、患部のストレッチ、前屈、深呼吸、患部を押すことが最も一般的なテクニックであると報告している …。 さらに、PlunkettとHopkinsの研究では、浅い呼吸が被験者の痛みを和らげることを説明した。 近年，ETAPの病因について多くの研究がなされているが，その病因については未だ議論のあるところである。

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